Диссертация (1154815), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Согласно анализумикробиологического спектра нозокомиальных ВАП при положительныхрезультатах бактериологического исследования у новорожденных, основноеколичествослучаевпредставленосочетанныминфицированиемграмотрицательными, грамположительными микроорганизмами и грибковойфлорой [16, 54]. Полимикробный характер контаминации дыхательныхпутей, с выделением микрофлоры имеющей внелегочное происхождение,при ВАП у новорожденных, может свидетельствовать о разнообразии путейинфицированияивлияниикоморбидныхсостоянийнаразвитиенозокомиальной ВАП неонатального периода.
В частности, в ТБА уноворожденных, находящихся на ИВЛ в настоящее время достаточно частовыделяетсямикрофлоракишечногопроисхождения,представленнаяEnterococcus faecalis, Esherichia coli, Enterobacter cloacae [111].В патогенезе ВАП выделяют экзогенные и эндогенные источникиконтаминации патологической микрофлорой. Наиболее часто в литературеобсуждаютсяэкзогенныепутиинфицированиясразвитиемВАП,включающие руки медицинского персонала, инструментарий, оборудованиедля проведения респираторной терапии (дыхательный контур аппаратаИВЛ),контаминациюпоследующиммикроорганизмаминисходящиминтубационнойраспространениемвтрубкидыхательныеспути,25нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева, проведениеинвазивных процедур, центральные венозные катетеры [14].
Особое значениеимеет формирование трахеобронхиальной обструкции вследствие скоплениявязкого секрета в просвете трахеи и бронхов на фоне проведения ИВЛ изондового питания, в результате чего создаются благоприятные условия дляконтаминацииданногосекретапатогенной,условно-патогенноймикрофлорой и развития воспаления в трахеобронхиальном дереве иинтерстиции легких [103].Гораздо реже в литературных источниках упоминается влияние такихфакторов как аспирация микроорганизмов из содержимого ротоглотки итранслокация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта [14, 26].Феноменбактериальнойтранслокациисвязансгематогеннымраспространением активной микрофлоры и ее токсинов из желудочнокишечного тракта в другие системы органов, в частности, в бронхолегочнуюсистему.
В наибольшей степени транслокация кишечной микрофлорывыражена у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражениемстенки желудочно-кишечного тракта, нарушением ее барьерных функций иповышением проницаемости [58]. Таким образом, все новорожденные,требующие проведения интенсивной, в том числе респираторной терапии,входят в группу риска по развитию бактериальной транслокации игематогенной диссеминации патогенной и условно-патогенной кишечноймикрофлоры.Нобольшинствомавторовгематогенныймеханизминфицирования легких не считается основным и отмечается только 25%пациентов с ВАП [152]. Наиболее часто контаминация бронхолегочнойсистемы происходит вследствие аспирации содержимого ротоглотки, приэтом важное значение имеет не только микрофлора ротовой полости, но имикрофлора желудка и кишечника.
Следует отметить негативное влияниемассивной антибактериальной терапии на состав микрофлоры желудочнокишечного тракта с повышением содержания условно-патогенных ипатогенныхмикроорганизмоврезистентныхкпроводимой26антибактериальной терапии. Эти микроорганизмы способны при аспирациижелудочного содержимого или гематогенной диссеминации в рамкахфеноменабактериальнойтранслокации,контаминироватьлегкиеиспособствовать развитию инфекционно-воспалительный процесс [58].1.4.Методыдиагностикимикроаспирациижелудочногосодержимого у новорожденных.Методы диагностики микроаспирации желудочного содержимого можноподразделитьнадвесвидетельствующиеоосновныевозможнойгруппы:1)методы,микроаспирациикосвенножелудочногосодержимого, включающие верификацию патологического ГЭР, с высокимриском заброса рефлюктата в ротовую полость с последующей аспирацией;2)методы непосредственного подтверждения факта микроаспирациижелудочного содержимого посредством исследования трахеобронхиальногоаспирата (ТБА) [23, 47, 52, 53].Основными методами первой группы являются 24-часовая рН-метрияпищеводаижелудка,фиброэзофагогастродуоденоскопиясбиопсиейслизистой оболочки пищевода, радиоизотопное исследование эвакуаторнойфункции желудка, рентгеноконтрастное исследование верхних отделовжелудочно-кишечноготракта,эзофаготонокимография(манометрия)наружного пищеводного сфинктера, УЗИ пищевода [23, 47, 52].24-часовая внутрипищеводная pH-метрия позволяет установить частотуэпизодов ГЭР, уровень заброса желудочного содержимого в пищевод(проксимальный и дистальный ГЭР), тип ГЭР («кислый», «щелочной»,смешанный ГЭР).
В норме значенияpH в пищеводе у новорожденногосоставляют от 5,5 до 7,0, критерием «кислого» ГЭР считается снижение pHменее 4,0, «щелочного» ГЭР - повышение рН более 8,0. При этом ГЭРсчитается патологическим, если количество его эпизодов превышает 50 всутки, а общая продолжительность диагностически значимого снижения илиповышения внутрипищеводного pH превышает 4,5% от всего периоданаблюдения. Но стоит отметить, что данные методы исследования в ряде27случаев невозможно применить в силу тяжести состояния новорожденных,гестационного возраста и массы тела при рождении [23, 72, 98, 134].Фиброэзофагогастродуоденоскопия позволяет провести визуальнуюоценкусостоянияслизистойоболочкипищевода,желудка,двенадцатиперстной кишки, а также взять биоптаты для гистологическогоисследования, благодаря которому возможно уточнение выраженностипроцессов воспаления, а также верифкация метаплазии эпителия пищеводапо желудочному или кишечному типу.
Наличие и тяжесть эзофагитаоценивается посредством анализа цвета, вида слизистой оболочки пищевода,характера сосудистого рисунка, присутствия налета, эрозий и язв. При ГЭРотмечается неполное смыкание или зияние кардии, пролапс слизистойжелудка в пищевод, затекание содержимого желудка в пищевод [59].Манометрия, позволяет оценить состояние перистальтики пищевода(характер изменения, амплитуду и продолжительность сокращений стенкипищевода,особенностисократительногокомплекса)итонусНПС.Диагностическим критерием ГЭР в ходе данного метода исследованияявляется снижение амплитуды, увеличение продолжительности сокращений,неправильная форма сократительного комплекса [3, 20, 59].Ультразвуковоедополнительнымисследованиеметодом,пищеводапозволяющимиявляетсяжелудкаустановитьфактгастроэзофагеальной и/или дуоденогастральной регургитации, проводится докормления, во время кормления и через два часа после кормления.Ультразвуковыми критериями гастроэзофагеальной регургитации являютсяувеличение просвета кардиального сфинктера, затекание пищи из желудка впищевод [7, 53].
Визуализируется канал пищевода в виде тубулярнойструктуры,ограниченнойгиперэхогеннымилинейнымисигналами(стенками). Ширина канала у новорожденных обычно не превышает 4 мм,составляя от 1 до 3 мм. Иногда отмечается замедленная эвакуациясодержимого из желудка. В этих случаях осматривается пилорический отдел.Ультразвуковым критерием дуоденогастральной регургитации является28ретроградный ток содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок ввиде струи с гиперэхогенными включениями [7, 81]. У новорожденногопилорический отдел визуализируется в виде тубулярной структуры длиной всреднем 13 мм с гипоэхогенными стенками, имеющими трехслойнуюструктуру, включающую наружный тонкий гиперэхогенный серозный слой,средний гипоэхогенный мышечный слой и внутренний эхогенный слизистыйслой.
Общая толщина этих слоев не должна превышать 8,5 -10 мм [52, 61].Рентгенологическое исследование пищевода и желудка – проводят сбарием в прямой, боковой проекциях, в положении Тренделенбурга сумеренной компрессией брюшной полости. Исследование позволяет оценитьпроходимостьидиаметрпищевода,рельефслизистойоболочки,ретроградное движение бариевой взвеси из желудка в пищевод, уровеньрефлюкса и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [3, 59].Сцинтиграфия с коллоидом сульфата технеция применяется для оценкиклиренса пищевода (о замедлении пассажа по пищеводу свидетельствуетзадержка изотопаболее чем на 10 минут), верификации аспирациижелудочного содержимого в легкие [23].Методывторойгруппы,верифицирующиемикроаспирациюжелудочного содержимого у новорожденных, в современной литературеописаны крайне скудно и в настоящее время находятся на этапе разработки.Основным направлением в лабораторной диагностике факта микроаспирациижелудочного содержимого является исследование ТБА на предмет наличияразнообразных маркеров желудочного происхождения.Историческое значение имеет, предложенная в 1960 году, методикадиагностикимикроаспирациижелудочногосодержимогопосредствомопределения липид-нагруженных макрофагов и лейкоцитов в ТБА [55].В настоящее время единичные упоминания о проблеме диагностикимикроаспирации желудочного содержимого имеются преимущественно виностранныхподтверждаетсяисточниках,повышеннымгдефактуровнеммикроаспирациикарбонилированныхкосвеннобелковв29трахеобронхиальномаспирате,являющихсямаркеромокислительногостресса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
