Диссертация (1154815)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образования «Воронежский государственныймедицинский университет имени Н.Н.Бурденко»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиБРЫКСИНВладислав СерафимовичМИКРОАСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО УНОВОРОЖДЕННЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ РЕСПИРАТОРНУЮТЕРАПИЮ: ДИАГНОСТИКА И ИСХОДЫ14.01.08 – педиатрияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорПочивалов А.В.Воронеж-2017ОГЛАВЛЕНИЕВведение…………………………………………………………………………...5Глава I. Современные представления о микроаспирации желудочногосодержимого у новорожденных (обзор литературы)………….………………111.1.Этиология и патогенез микроаспирации желудочного содержимого внеонатальном периоде в аспекте морфофункциональных особенностейжелудочно-кишечного тракта и особенностей проводимой интенсивнойтерапии………………………………………………………………………...…111.2.Пищеводныеивнепищеводныепроявленияпатологическогогастроэзофагеального рефлюкса …….…………………………………….…..221.3.Рольмикроаспирациижелудочногосодержимоговразвитиивентилятор-ассоциированной пневмонии ………..…………………………...241.4.Методы диагностики микроаспирации желудочного содержимого уноворожденных………………………………………………………………….271.5.Современные подходы к профилактике и терапии микроаспирациижелудочного содержимого у новорожденных………………………………...31Глава II.
Пациенты и методы исследования…………...………………………352.1. Пациенты и дизайн исследования………………………………………….352.2. Критерии верификации диагнозов ……………………………….………..392.3. Методы исследования………………………………………………………442.3.1. Клинико-анамнестические методы………………………………………442.3.2. Лабораторные методы исследования……………………………………452.3.3. Рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. …….....472.4. Методы лечения………………………………………………………….….482.4.1.
Коррекция функциональных нарушений желудочно-кишечноготракта………………………………………………………………………….….482.4.2. Коррекция бронхолегочной патологии………………………………….492.5. Методы статистического анализа………………………………………….522ГлаваIII.Зависимостьчастотыивыраженностимикроаспирациижелудочного содержимого от параметров искусственной вентиляции легких…………………………………………………………………………………….543.1. Анамнестическая и демографическая характеристика пациентов вгруппах…………………………………………………………………………...553.2. Клиническая характеристика пациентов и особенности параметровреспираторной терапии………………………………………………………….603.2.1.Перинатальныепричиныразвитиятяжелойдыхательнойнедостаточности с необходимостью в проведении искусственной вентиляциилегких с «жесткими» параметрами…………………………………………..…613.2.2.Влияниеоткрытогоартериальногопротоканапараметрыреспираторной терапии………………………………………………………….623.2.3.Особенностисочетанноговлияниявентилятор-ассоциированнойпневмонии и открытого артериального протока на параметры респираторнойтерапии………………………………………………………………………..….653.2.4.
Особенности неврологического статуса в неонатальном периоде упациентов в исследуемых группах……………… …………………………….673.2.5. Оценка статистической значимости факторов риска развития тяжелойдыхательнойнедостаточностьюснеобходимостьюпроведенияискусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами……………..693.2.6. Частота и выраженность микроаспирации желудочного содержимого уноворожденныхвзависимостиотпараметровреспираторнойтерапии……………………………………………………………………….…..70Глава IV. Особенности течения и исходов бронхолегочной патологиинеонатального периода в аспекте взаимосвязи с параметрами искусственнойвентиляции легких и микроаспирацией желудочного содержимого………..814.1.
Вентилятор-ассоциированные пневмонии у новорожденных в аспектевзаимосвязи с микроаспирацией желудочного содержимого и параметрамиискусственной вентиляции легких………………………………….………….8134.2. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных в аспекте взаимосвязи смикроаспирацией желудочного содержимого и параметрами искусственнойвентиляции легких……………………………………………………………….894.3.
Особенности течения и исходов бронхолегочной патологии у детей висследуемых группах в первые два года жизни………………...………….....93Заключение…………………………………………………………....................99Выводы………………………………………………………………………….116Практические рекомендации…………………………………………………..118Список сокращений………………………………………………………….…119Список литературы……………………………………………………………..1214ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыСовершенствование перинатальной медицины, методов интенсивнойтерапиииреспираторнойноворожденных,неонатальномподдержкинаходящихсяпериоде.вОднакоповысилокритическомнафоневыживаемостьсостоянииснижениявраннемпоказателейперинатальной смертности отмечается рост заболеваемости детей первогогода жизни, в структуре которой отмечается разнообразие нозологическихформспреобладаниембронхолегочной,гастроинтестинальной,неврологической патологии [2, 10, 16, 44].
Высокая частота хроническоготечения заболеваний, имеющих перинатальный генез, в ряде случаев, синвалидизацией в последующем,делает актуальным детальное изучениефакторов, способствующих развитию и ухудшающих прогноз теченияотдельных патологических состояний периода новорожденности.Патологическое течение антенатального периода, внутриутробноеинфицирование, преждевременное рождение, интранатальная асфиксияприводят к нарушению периода ранней адаптации с необходимостью винтенсивной терапии и респираторной поддержке [6, 13, 59, 146]. Помиможизнеобеспечивающей функции, искусственная вентиляция легких (ИВЛ)может оказывать неблагоприятное действие на функциональную активностьряда систем органов. Воздействие ИВЛ на бронхолегочную систему связанос оксидантным стрессом, баротравмой, волюмотравмой [65, 104].
Действиеданных факторов пролонгируется на фоне воспалительных процессов вбронхолегочнойпотребностьюсистемевидлительнойнедоношенности,респираторнойсопровождающихсятерапиисвысокимиконцентрациями кислорода [40, 44]. Искусственная вентиляция легких можетоказывать неблагоприятное влияние на кровообращение во внутреннихорганах,втоммикроциркуляциючислеввжелудочно-кишечномслизистойоболочкезатракте,счетухудшаястимуляциивазоконстрикции, а также повышения внутригрудного давления, уменьшения5венозного возврата и преднагрузки, что приводит к снижению сердечноговыбросаисистемногоартериальногодавления.Продолжающаясяциркуляторная гипоксия желудочно-кишечного тракта на фоне длительнойреспираторной терапии с постоянным положительным давлением концавыдоха (ПДКВ) приводит к дистрофическим изменениям слизистойоболочки желудочно-кишечного тракта, а также снижает активностьперистальтики с замедлением эвакуации желудочного и кишечногосодержимого со стимуляцией гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), что нафонеугнетенияантиаспирационныхмеханизмов,способствуетмикроаспирации желудочного содержимого [26].
В результате инициируетсяразвитиехимическогопневмонитасвоспалительнымипроцессаминеинфекционного генеза и непосредственное кислотное, протеолитическоеповреждениеслизистойоболочкидыхательныхпутей.Повышаетсяпроницаемость сосудов микроциркуляторного русла легких с развитиеминтерстициального или альвеолярного отека легких некардиогенногопроисхождения. Данные изменения усугубляют течение инфекционнойбронхолегочной патологии, создают потребность в более длительной ИВЛ с«жесткими» параметрами, нарушают процессы альвеоляризации, развитиямикроциркуляторногоруслаисурфактантнойсистемы,создаваяпредпосылки для формирования бронхолегочной дисплазии (БЛД) [41, 94].Верификациямикроаспирациижелудочногосодержимоговнеонатальном периоде позволяет на ранних этапах прогнозировать характертечениябронхолегочнойпатологиииприменитькомплексныйпосиндромный подход в лечении данной категории пациентов.Таким образом, представленные выше данные послужили основаниемдля определения цели и формулирования задач настоящей работы.Цель исследования: установить влияние параметров респираторнойтерапии на частоту развития и выраженность микроаспирации желудочногосодержимого у новорожденных с анализом особенностей течения и исходовбронхолегочной патологии.6Задачи исследования:Оценить значимость перинатальных патологических факторов в1.развитии тяжелой дыхательной недостаточности неонатального периода снеобходимостьювпроведенииискусственнойвентиляциилегкихспротокаи«жесткими» параметрами.Установить2.влияниевентилятор-ассоциированнойоткрытогопневмониинаартериальногопараметрыреспираторнойтерапии.Изучить3.зависимостьчастотыразвитияивыраженностимикроаспирации желудочного содержимого от параметров проводимойреспираторной терапии.Оценить особенности течения бронхолегочной патологии у4.новорожденных в зависимости от параметров респираторной терапии иналичия микроаспирации желудочного содержимого.Провести5.сравнительныйанализтеченияиисходовбронхолегочной патологии в первые два года жизни в зависимости отпараметров респираторной терапии, наличия микроаспирации желудочногосодержимого в неонатальном периоде и бронхолегочной дисплазии.Научная новизнаВпервые проведен анализ особенностей течения перинатальногопериодасцельювыделенияфакторов,способствующихразвитиюзаболеваний с необходимостью в проведении интенсивной терапии, в томчисле искусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами, а такжеразвитию функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта смикроаспирацией желудочного содержимого.Впервые выявлена степень влияния параметров респираторной терапиина выраженность микроаспирации желудочного содержимого.
Установлено,что«жесткие» параметры ИВЛ способствуют развитию хроническойбронхолегочнойпатологиинетолькопосредствомволюмотравмы,7баротравмы,оксидантногостресса,ноиврезультатеинициациимикроаспирации желудочного содержимого.Определен характер течения и исходов бронхолегочной патологии нафоне микроаспирации желудочного содержимого и без нее у детей,находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде с учетом параметров ИВЛ иналичия или отсутствия микроаспирации желудочного содержимого.Практическая значимость работыРезультаты исследования обосновывают возможность внедрения новогометодаверификациимикроаспирациижелудочногосодержимогоуноворожденных детей, получающих респираторную терапию, что позволяетоптимизировать алгоритмы обследования детей данной категории и получитьдетальное представление о наличии и выраженности действия коморбиднойпатологии, представленной сочетанием открытого артериального протока ивентилятор-ассоциированнойпневмонии.Точностьиуниверсальностьразработанного метода с возможностью применения при любой массе тела игестационномвозрастепозволяетустановитьфактмикроаспирациижелудочного содержимого.Оценка параметров ИВЛ в аспекте взаимосвязи с наличием иактивностью пепсина в трахеобронхиальном аспирате может позволитьоптимизировать респираторную терапию у новорожденных с подборомпараметроввентиляциилегкихвсоответствиисиндивидуальнымипотребностями пациента, что может снизить потребность в медикаментознойсинхронизации с аппаратом ИВЛ.Положения, выносимые на защиту1.
Частота и выраженность микроаспирации желудочного содержимогомаксимальна у новорожденных, находящихся на ИВЛ с «жесткими»параметрами, в режиме постоянной принудительной вентиляции.82. Нарастанию частоты микроаспирации желудочного содержимого иактивности пепсина в трахеобронхиальном аспирате способствуют массатела на момент рождения менее 2500 грамм, тяжелая неврологическаяпатология, коморбидные состояния, повышающие потребность в «жестких»режимахИВЛ–пневмония,гемодинамическизначимыйоткрытыйартериальный проток и их сочетание.3.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
