Диссертация (1154815), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Вентилятор-ассоциированные пневмонии у новорожденныхдетей в аспекте взаимосвязи с микроаспирацией желудочногосодержимого и параметрами искусственной вентиляции легкихОднимизнаиболеечастыхинфекционныхзаболеванийвнозологической структуре неонатального периода является пневмония,которая может иметь внутриутробный или нозокомиальный генез. Всепациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся наИВЛ попадают в группу риска по развитию ВАП, частота которой нарастаетпо мере увеличения продолжительности ИВЛ. Входе настоящегоисследования был проведен анализ частоты случаев ВАП в группах.Установлено, что в группе 1А общая частота случаев ВАП составила 65(66,3%), что статистически значимо (p=0,00053) выше соответствующегопоказателя в группе 1В - 28 (35,4%).РаспределениеколичестваслучаевВАПвзависимостиотналичия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимого выявилобольшее (p<0,001) количество случаев ВАП у пациентов с микроаспирацией81в обеих группах.
Так, в группе 1А из 81 пациента с микроаспирациейжелудочного содержимого, у 62 (76,5%) имела место ВАП, остальные 3случая ВАП в группе 1А развились у детей, не имевших микоаспирации. Вгруппе 1В ВАП имела место у 17 из 28 детей с микроаспирациейжелудочного содержимого, что составило 60,7% случаев. У пациентов безмикроаспирации желудочного содержимого в группе 1В (51 ребенок) ВАПбыла выявлена в 11 случаях (22%) (табл.4.1.).Таблица 4.1.Распределение количества случаев ВАП в зависимости отналичия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимогоКличество случаев ВАПГруппа 1А (n=98)Дети сДети безмикромикроаспирациейаспирации(n=81)(n=17)Абс.%Абс.%6276,5*317,7*Группа 1В (n=79)Дети сДети безмикромикроаспирациейаспирации(n=28)(n=51)Абс.%Абс.%1760,7*1122** - различия между показателями у пациентов с микроаспирациейжелудочного содержимого и без нее в группе 1А и группе 1В статистическизначимы (p<0,001).Таким образом, как в группе 1А, так и в группе 1В, статистическизначимо (p<0,05) преобладали пациенты с ВАП, имевшие микроаспирациюжелудочного содержимого, что может свидетельствовать как о значимойроли микроаспирации в развитии ВАП, так и о опосредованной роли ВАП вувеличении частоты развития микроаспирации желудочного содержимого.Важную роль в этом могут играть гипоксические и токсические нарушенияцентральныхрегулирующихмеханизмов,местнаягипоксиястенкижелудочно-кишечного тракта и негативные эффекты респираторной терапиис нарастающим уровнем MAP, FiO2 и PIР.В ходе исследования мы проанализировали активность пепсина в ТБА упациентов с наличием и отсутствием ВАП на фоне микоаспирациижелудочного содержимого.
Полученные данные свидетельствовали о82достоверно более высоком уровне активности пепсина у пациентов с ВАП вобеих группах. При проведении сравнительного анализа активности пепсинамежду группами, установлена статистически значимо (p<0,05) более высокаяактивность пепсина у пациентов с ВАП в группе 1А (табл.4.2.).Таблица 4.2.Сравнительный анализ активности пепсина в ТБА у новорожденных сВАП и без нееГруппа 1АВАП естьВАП нет(n=62)(n=19)Экстинкция (М±Со)1,528±0,039*●1,317±0,025*●Группа 1ВВАП естьВАП нет(n=17)(n=11)1,216±0,024*●0,982±0,037*●* – различия между показателями у пациентов с ВАП и без нее в группе1А и группе 1В статистически значимы (p<0,05);● – различия соответствующих показателей между группами 1А и 1Встатистически значимы (p<0,05).Интереснымвклиническомотношенииявлялисьрезультатымикробиологического исследования ТБА.
По нашим данным, у 67,7%пациентов с ВАП выделялась грамотрицательная микрофлора, у 26,9% грамположительная микрофлора, у 14% - грибковая микрофлора. Ввыделенном микробиологическом спектре при ВАП преобладали случаиполимикробной контаминации – 59,1%, с наличием грибково-бактериальныхассоциаций в 9,7% случаев. При проведении сравнительного анализа вгруппах получены данные о преобладании грамотрицательной микрофлорысо статистически значимо (p<0,05) более частыми случаями полимикробнойи грибковой контаминации у пациентов в группе 1А (табл.
4.3., 4.4.).83Таблица 4.3.Особенности контаминации дыхательных путей у пациентов с ВАПОсобенности контаминациидыхательных путейОбщее количество случаев ВАП в исследуемойсовокупности(n=93)Абс.%ГрамотрицательнаямикрофлораГрамположительнаямикрофлораГрибковая микрофлораПК●ПК+грибковая микрофлора6367,72529,6135591459,19,7●- ПК – полимикробная контаминация.Таблица 4.4.Сравнительная характеристика характера контаминации дыхательныхпутей у пациентов с ВАП в группе 1А и группе 1ВОсобенности контаминациидыхательных путейГрамотрицательнаямикрофлораГрамположительнаямикрофлораГрибковая микрофлораПКПК+грибковая микрофлораГруппа 1А (n=98)Группа 1В (n=79)Число детей с ВАП(n=65)(n=28)Абс.54%83,1●Абс.6%32,1●1015,4●1553,6●1144716,9*67,7●10,8*21127,1*39,3●7,1** - p<0,05 при сравнении показателей группы 1А и группы 1В;● - p<0,001 при сравнении показателей группы 1А и группы 1В.Помимо общей оценки контаминации дыхательных путей, намипроведен сравнительный анализ особенностей микробиологического спектрав группах.
В составе грамотрицательной микрофлоры, выделенной упациентов группы 1А статистически значимо (p<0,05) преобладала Klebsiellapneumoniae, грамположительной - Enterococcus faecium с наличием случаевколонизации Staphylococcus aureus, количество которых статистическизначимо (p<0,05) превышало соответствующий показатель в группе 1В.Грибковая микрофлора в основном количестве случаев была представлена84Candida albicans, с наличием в группе 1А пациентов, контаминированныхCandida krusei (табл.4.5.).Таблица 4.5.Состав микрофлоры, выделенной в ТБА у пациентов с ВАП в группе 1Аи группе 1ВМикрофлораГруппа 1А (n=98)(n=65)Абс.Esherichia coliEnterobactercloacaeKlebsiellapneumoniaePseudomonasaeruginosaStaphylococcusepidermidisStaphylococcusaureusEnterococcusfaeciumCandida albicansCandida kruseiГруппа 1В (n=79)Число детей с ВАП(n=28)Абс.%1921%Грамотрицательная:29,2●32,3●123,6●7,1●3249,2●27,1●2741,5●13,6●-Грамположительная:-1346,446,2*13,6*69,2*13,6*65Грибковая:9,2*7,72-7,1*-* - p<0,05 при сравнении показателей группы 1А и группы 1В;● - p<0,001 при сравнении показателей группы 1А и группы 1В.Обращает на себя внимание статистически значимо (p<0,05) болеечастое выделение из ТБА Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Enterobactercloacae и Enterococcus faecium в группе 1А.
Учитывая характернуюпервичнуюкишечномлокализациютракте,можнопоследнихмикроорганизмовпредположитьввозможностьжелудочно-контаминациидыхательных путей микроорганизмами кишечной группы посредствоммикроаспирациисодержимогоротоглотки,включающегокомпонентырефлюктата. Очевидно, что пациенты с контаминацией дыхательных путейEsherichia coli, Enterobacter cloacae и Enterococcus faecium имели выраженные85гастроинтестинальные дисфункции с возможным сочетанием ДГР ипроксимального ГЭР, что может объяснить попадание микрофлорыкишечного происхождения в ротовую полость с последующей ее аспирацией.Отдельно следует рассмотреть контаминацию дыхательных путей Klebsiellapneumoniae. В классическом представлении данный микроорганизм попадаетв дыхательные пути ингаляционным путем вследствие контаминациидыхательного контура и увлажнителя аппарата ИВЛ. Согласно полученнымданным представляется возможным объяснить контаминацию дыхательныхпутейKlebsiella pneumoniae не за счет аппаратуры для респираторнойтерапии, а посредством микроаспирации желудочного содержимого с учетомвысокой частоты микроаспирации у пациентов группы 1А.Учитывая статистически значимые различия в микробиологическомспектре в исследуемых группах, мы оценили относительный рискпотребности в «жестких» режимах ИВЛ в неонатальном периоде взависимости от характера контаминации дыхательных путей и выделенноймикрофлоры (табл 4.6.).Таблица 4.6.Статистическая значимость характера контаминации дыхательных путейв развитии тяжелой ДН неонатального периода с необходимостью в«жестких» параметрах ИВЛ, оцененная методом отношения шансовОсобенности контаминациидыхательных путейРОШГрамотрицательнаямикрофлораПКГрибковая микрофлораПК+грибковая микрофлораГрамположительнаямикрофлора0,0004180,0010,00030,0050,053,22,61,60,16Установлено,чтоудетей,дыхательныепутикоторыхбыликонтаминированы грамотрицательной микрофлорой, отмечена наибольшаяпотребность в превышении физиологического уровня MAP, FiO2 и PIР по86жизненнымпоказаниям.Болеенизкийуровеньзначимостиимелаполимикробная контаминация дыхательных путей и выделение грибковоймикрофлоры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
