Диссертация (1154815), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Отсутствие статистически значимого влияния на развитиетяжелой ДН, с ОШ менее 1,0, было отмечено у ВЖК I степени ицеребральнойишемииIIстепени,ночастоесочетаниеданнойневрологической патологии с необходимостью в проведении респираторнойтерапии в обследованной совокупности детей делает клинически значимой еероль в развитии респираторных расстройств неонатального периода,требующих проведения ИВЛ.Соответственнополученнымданным,можновыделитьфакторывысокого, среднего и низкого риска развития тяжелой ДН неонатальногопериода с потребностью в ИВЛ с «жесткими» параметрами.
К факторамвысокого риска (ОШ = 3 и более) можно отнести ВАП, гемодинамическизначимый ОАП, сочетанное течение ВАП и гемодинамически значимогоОАП, сепсис, ВЖК II степени. К факторам среднего (1<ОШ<3) риска,согласно результатам исследования, можно отнести ВЖК III степени,церебральную ишемию III степени, мекониальную аспирацию.Микроаспирация желудочного содержимого в аспекте взаимосвязи спараметрами респираторной терапииЧастота микроаспирации желудочного содержимого у новорожденных вгруппе 1А составила 82,7% (81 пациент), что статистически значимо(p=0,00017) превысило соответствующий показатель в группе 1В – 35,4% (28108пациентов).
Полученные данные согласуются с уровнем ОШ для «жестких»режимов ИВЛ в развитии микроаспирации желудочного содержимого,составившего 8,68. Таким образом, можно предположить наличие высокойклинической и статистической значимости «жестких» режимов ИВЛ вполиэтиологичном генезе микроаспирации желудочного содержимого.Поскольку интубация, седация, зондовое кормление на фоне ИВЛ, а такжеИВЛ-ассоциированноеизменениецентральнойипериферическойгемодинамики с уменьшением микроциркуляции в стенке желудочнокишечноготракта,стимулируютразвитиеГЭР,сопровождающегосямикроаспирацией желудочного содержимого. Повторяющиеся эпизодымикроаспирациимогутинициироватьипролонгироватьпневмонит,посредством химического повреждения и контаминации микрофлоройкишечного происхождения.Максимальная активность пепсина была отмечена у пациентов вподгруппе 1А1. Анализ динамики активности пепсина в ТБА в неонатальномпериоде выявил более длительное нарастание данного показателя состатистически значимо (p<0,05) более высокими значениями экстинкции вгруппе 1А.
Так максимальные показатели активности пепсина в ТБА упациентов в группе 1А были выявлены на 15–17 дни жизни (среднеезначение экстинкции 1,682±0,015), тогда как в группе 1В максимальнаяактивность пепсина была выявлена в возрасте 11-13 дней (среднее значениеэкстинкции 1,247±0,021). Последующее снижение активности пепсинаотмечено в обеих группах, но в группе 1В снижение активности былодостоверно более значимым и минимальное среднее значение экстинкции кконцу неонатального периода у длительно вентилирующихся пациентовсоставило 0,874±0,027, тогда как в группе 1А оно составило 1,597±0,041.Продолжительность ИВЛ и последующей кислородотерапии быластатистически значимо (p<0,05) более высокой у пациентов группы 1А как смикроаспирацией, так и без нее.
Отмечено, что дети с микроаспирацией109желудочного содержимого в обеих группах имели статистически значимо(p<0,05) более длительный период ИВЛ и кислородотерапии.Сравнительныйанализстратегииреспираторнойтерапиивнеонатальном периоде показал большую потребность в постоянномпринудительном режиме вентиляции у детей в группе 1А со статистическизначимо (p<0,001) более длительным периодом ее проведения. В группе 1Вотмечена достаточно динамичная смена режимов ИВЛ от постоянногопринудительного режима вентиляции до малоинвазивного режима СРАР споследующимпереходомнасамостоятельноедыхание.Кконцунеонатального периода 59,5% пациентов в группе 1В были переведены насамостоятельное дыхание, что статистически значимо (p<0,001) вышесоответствующего показателя в группе 1А, составившего 39,5%.
В группе1В к концу первого месяца жизни не было пациентов, получающихреспираторную терапию в режиме CMV, а режим SIMV имел место у 11,4%,что статистически значимо (p<0,05) ниже данного показателя в группе 1А.Анализзависимостисодержимого,вчастотызависимостиотмикроаспирациистартовогорежимажелудочногоИВЛ,выявилстатистически значимое преобладание частоты случаев микроаспирациижелудочного содержимого при стартовом режиме CMV в группе 1А и группе1В.
Это, очевидно, связано с наиболее неблагоприятными вариантамиреспираторной, неврологической, инфекционной патологии, определяющимипотребностьвпостоянномпринудительномрежимевентиляцииипредрасположенность к микроаспирации желудочного содержимого.Установлена зависимость выраженности микроаспирации желудочногосодержимого от режимов ИВЛ. Максимальная зависимость активностипепсина от режима ИВЛ была отмечена у детей в подгруппах 1А1 и 1А2Отмечено, что постоянная принудительная вентиляция сопровождаласьстатистически значимо (p<0,001) более выраженной микроаспирациейжелудочного содержимого в группах 1А и 1В с максимальнымипоказателями активности пепсина в подгруппах 1А1 и 1А2. Сравнительный110анализ статистической значимости режимов CMV и SIMV подтвердилполученные клинические данные.
Риск микроаспирации желудочногосодержимого у детей, вентилирующихся в режиме CMV, рассчитанныйметодом отношения шансов, составил 4,41, тогда как для режима SIMVданный показатель составил всего 0,23, что свидетельствует о низком уровнезначимости режима SIMV в генезе микроаспирации.Таким образом, результаты исследования показали, что респираторнаятреапияноворожденныхприводитнетолькокбаро-,волюмо-,ателектотравме, но и потенцирует химическое повреждение легочной тканивследствие микроаспирации желудочного содержимого.Особенности бронхолегочной патологии в аспекте взаимосвязи спараметрами респираторной терапии и микроаспирацией желудочногосодержимогоАнализ общего количества случаев ВАП в обследованной совокупностидетей определил, что в группе 1А общая частота случаев ВАП составила 65(66,3%), что статистически значимо (p=0,00053) выше соответствующегопоказателя в группе 1В – 28 (35,4%).
Изучение количества случаев ВАП васпекте взаимосвязи с наличием/отсутствием микроаспирации желудочногосодержимого установило более высокую частоту ВАП у пациентов смикроаспирацией, при этом максимальное количество случаев ВАП былоотмечено у детей с микроаспирацией в группе 1А. Распределение пациентовпо признаку выраженности микроаспирации желудочного содержимого взависимости от наличия/отсутствия ВАП показало, что статистическизначимо (p<0,05) более высокий уровень активности пепсина имел место удетей с ВАП. Таким образом, полученные данные клинически подтверждаютналичиевзаимоотягощающегосочетанноготечениямикроаспирациижелудочного содержимого и ВАП.Согласно результатам анализа состава микрофлоры, выделенной из ТБАу детей с ВАП, преобладала полимикробная контаминация дыхательных111путей – 59,1%, с наличием грибково-бактериальных ассоциаций в 9,7%случаев.В исследовании микробиологического спектра, выделенного из ТБА,наиболееинтереснымявилсяфактпреобладанияупациентовсмикроаспирацией желудочного содержимого в группе 1А микрофлоры,имеющейпреимущественнокишечноепроисхождение:Klebsiellapneumoniaе, Esherichia coli, Enterobacter cloacae и Enterococcus faecium.
Удетей,требовавшихпреобладала«жестких»грамотрицательнаяпараметровреспираторноймикрофлора,имеющая,терапии,согласнорезультатам статистического анализа, высокий уровень значимости вразвитии тяжелой ДН в неонатальном периоде с необходимостью впроведении ИВЛ с превышающими физиологический порог MAP, FiO2 и PIР.Известно, что одной из основных причин развития ВАП в отделенияхреанимацииявляетсяаспирациясодержимогоротоглоткиипищевода/желудка.
Согласно результатам исследований, при ВАП из ТБАнаиболеечастовыделяютсятакиемикроорганизмы,каккишечныеграмотрицательные бактерии и Staphylococcus aureus, но есть данные о том,что не менее чем у 50% больных с ВАП, имеет место полимикробнаяконтаминация, частота которой может достигать 40% [14].Продолжительность ИВЛ и кислородотерапии была наибольшей упациентов с сочетанием микроаспирации желудочного содержимого и ВАП.При сравнении данных показателей у детей без ВАП, в аспектеналичия/отсутствиямикроаспирациижелудочногосодержимогобыловыявлено, что продолжительность ИВЛ и кислородотерапии у пациентов смикроаспирацией была статистически значимо (p<0,05) выше.Согласно результатам исследования, в группе 1А имело местостатистически значимо (p<0,005) большее количество случаев БЛД – 46(46,9%) (в группе 1В – 20 (25,3%)). Отмечен регресс количества случаев БЛДв подгруппах по мере увеличения массы тела и гестационного возраста, намомент рождения, что соответствует результатам ранее проведенных112исследований.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
