Диссертация (1154815), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Так установлено, что частота БЛД у детей с массой тела менее1000 грамм составила 73%, от 1000 до 1499 грамм – 41%, у а новорожденныхс массой тела 1500 грамм и более – 16%. Согласно литературным данным,количество случаев БЛД у новорожденных с гестационным возрастом 28недель и менее составило 90-95%, у новорожденных с гестационнымвозрастом 29-30 недель – 38% и у новорожденных с гестационным возрастом31 неделя и более – 4% [9, 40, 41, 107].Максимальное количество случаев БЛД в исследуемой совокупности,было отмечено у пациентов в подгруппе 1А1 – 20 (87%), минимальное – вподгруппе 1В3 – 1 (4,4%). Структура БЛД также имела различия висследуемых группах пациентов. В группе 1А преобладала (p=0,00038)классическая форма БЛД недоношенных – 73,9%, имели место случаи БЛДдоношенных – 5,3%.
В группе 1В отмечены более частые (p=0,00276) случаи«новой» формы БЛД недоношенных и отсутствие случаев БЛД доношенных.В целом, дети, находившиеся на ИВЛ с «жесткими» параметрами отличалисьбольшей частотой развития БЛД с преимущественно классической формойБЛД недоношенных. Дети в группе 1В имели как более низкую (p<0,005)общую частоту случаев БЛД, так и более благоприятное ее течение спреобладанием «новой» формы БЛД недоношенных – 60%. Практически всеслучаи БЛД в обеих группах были ассоциированы с микроаспирациейжелудочного содержимого: 97,8% – в группе 1А и 90% – в группе 1В. Такимобразом, микроаспирация является важным этиологическим фактором БЛД,наряду с другими факторами.
В исследовании показана значимостьсовместногодействия«жестких»режимовИВЛимикроаспирациижелуочного содержимого в развитии БЛД, что еще раз подтверждаетполиэтиологичнуюструктуруБЛДсосложныммежфакторнымвзаимодействием [10, 39, 40].113Особенности течения и исходов бронхолегочной патологии в первыедва года жизниСогласно катамнестическому наблюдению в течение двух лет, в группе1Аотмеченыповторныеэпизодыобструктивногобронхита/острогобронхиолита в 48,2% случаев, что статистически значимо (p<0,005) вышесоответствующего показателя в группе 1В (20,3%). Основное количестводетей в группе 1В к концу второго года жизни имели клиническоевыздоровление – 79,7% (44,6% - в группе 1А), что свидетельствует о болееблагоприятном течении бронхолегочной патологии с выраженным еерегрессом у пациентов данной группы.Анализ особенностей течения бронхолегочной патологии в зависимостиот факта наличия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимоговыявилнаиболеенеблагоприятныевариантытеченияудетейсмикроаспирацией желудочного содержимого в группе 1А с наличием у 54,9%повторныхэпизодовобструктивногобронхита/острогобронхиолита.Клиническое выздоровление было отмечено только у 36,6%.
В группе 1В удетей с микроаспирацией частота повторных эпизодов обструктивногобронхита/острого бронхиолита была статистически значимо (p<0,001)меньше – 30,2%, а основное количество пациентов – 69,8% имеликлиническое выздоровление. У детей без микроаспирации была выявленаобратная тенденция с наличием случаев повторных эпизодов обструктивногобронхита/острого бронхиолита у 1 ребенка (8,3%) в группе 1А.Изучение особенностей пульмонологического статуса в первые два годажизни в зависимости от факта наличия БЛД и от сочетания БЛД имикроаспирациижелудочногосодержимогоустановилонаименьшийпроцент клинического выздоровления, высокую частоту повторных эпизодовобструктивногоассоциированнойбронхита/острогосбронхиолитамикроаспирациейужелудочногодетейсБЛД,содержимоговнеонатальном периоде.
Таким образом, факт наличия БЛД, развившейся на114фоне микроаспирации желудочного содержимого, может определять менееблагоприятный прогноз течения бронхолегочной патологии.Выявленные в процессе катамнестического наблюдения особенноститечения бронхолегочной патологии позволяют предположить, что такиенеблагоприятные пульмонологические исходы к трем годам жизни какоблитерирующийбронхиолитрегистрироватьсяупациентовисбронхиальная«жесткими»астмабудутпараметрамичащеИВЛимикроаспирацией желудочного содержимого в неонатальном периоде,развившими БЛД.115ВЫВОДЫ1 Наибольший вклад в развитие тяжелой дыхательной недостаточностиу новорожденных с необходимостью проведения респираторной терапии с«жесткими» параметрами вносят сепсис, внутрижелудочковое кровоизлияниеII степени и III степени, вентилятор-ассоциированная пневмония в сочетаниисгемодинамическизначимымоткрытымартериальнымпротоком,церебральная ишемия III степени.2.Уноворожденныхссочетаниемвентилятор-ассоциированнойпневмонии и гемодинамически значимого открытого артериального протока,наиболеечастоМаксимальныетребовались «жесткие» параметры ИВЛ (p=0,0016).показателикорреляционнойсвязивентилятор-ассоциированной пневмонии и открытого артериального протока отмечены уноворожденных с экстремально низкой (r=0,69, p=0,00031) и очень низкоймассой тела (r=0,63, p=0,00047), находившихся на ИВЛ с «жесткими»параметрами.3.
Новорожденные, находившиеся на ИВЛ с «жесткими» параметрами,чаще имели микроаспирацию желудочного содержимого по сравнению сдетьми, находившимися на ИВЛ со стандартными параметрами (82% и 35,4%соответственно, p=0,00017).4. Кроме «жестких» параметров ИВЛ, микроаспирации желудочногосодержимого у новорожденных способствует постоянная принудительнаявентиляциялегких.Выраженностьмикроаспирациижелудочногосодержимого у новорожденных, находящихся на ИВЛ с «жесткими»параметрами, была больше, по сравнению с новорожденными, находящимисяна ИВЛ со стандартными параметрами, о чем свидетельствует большаяактивность пепсина в трахеобронхиальном аспирате.5. У детей с микроаспирацией желудочного содержимого, находившихсяв неонатальном периоде на ИВЛ с «жесткими» параметрами, чаще(p=0,00053)имелаконтаминациейместовентилятор-ассоциированнаядыхательныхпутеймикрофлоройпневмонияскишечного116происхождения, по сравнению с новорожденными, находящимися на ИВЛ состандартными параметрами.6.Количествослучаевбронхолегочнойдисплазииудетейсмикроаспирацией желудочного содержимого, находившихся в неонатальномпериоде на ИВЛ с «жесткими» параметрами, статистически значимопревышалосоответствующийпоказательупациентов,имевшихмикроаспирацию, но находившихся на ИВЛ со стандартными параметрами(46,6% и 25,3% соответственно, p=0,0014).7.
У детей с микроаспирацией, находившихся на ИВЛ с «жесткими»параметрами, чаще регистрировалась классическая форма бронхолегочнойдисплазиинедоношенныхи рецидивы острыхбронхиолитов/острыхобструктивных бронхитов в течение первых двух лет жизни. Согласнорезультатамкатамнестическогонаблюдения, можнопрогнозироватьнаиболее неблагоприятные пульмонологические исходы к трем годам жизни,представленные облитерирующим бронхиолитом и бронхиальной астмой, удетей с микроаспирацией желудочного содержимого, находившихся на ИВЛс «жесткими» параметрами.117ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИСогласнополученнымрезультатамисследования,целесообразновключить в практическую деятельность отделений неонатального профиляобластных и региональных учреждений здравоохранения следующиепрактические рекомендации:1.
У новорожденных, получающих респираторную терапию и имеющихперинатальныефакторырискаразвитиянедостаточностинеонатального периодастяжелойдыхательнойпотребностью в ИВЛ с«жесткими» параметрами, целесообразно обследовать трахеобронхиальныйаспират на наличие пепсина для ранней диагностики микроаспирациижелудочного содержимого.2.Показаниемгастроэзофагеальногодляначаларефлюксаикомплекснойпрофилактикимикроаспирациижелудочногосодержимого у новорожденных различного гестационного возраста и массытела является проведение ИВЛ и выделение пепсина в трахеобронхиальномаспирате.3.
Для определения выраженности микроаспирации желудочногосодержимого у новорожденных, находящихся на ИВЛ в зависимости отпараметров и режимов респираторной терапии, необходимо проводитьдинамическое определение активности пепсина в трахеобронхиальномаспирате.4. В целях оптимизации респираторной терапии у новорожденных, сподбором параметров вентиляции легких в соответствии с индивидуальнымипотребностями пациента, необходимо проводить оценку параметров ИВЛ васпекте взаимосвязи с наличием микроаспирации желудочного содержимогои активностью пепсина в трахеобронхиальном аспирате.118СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАРС – антирефлюксные смеси;БЛД – бронхолегочная дисплазия;ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние;ВНС – вегетативная нервная система;ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс;ГЭРБ – гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь;ДГР – дуоденогастральнй рефлюкс;ДН – дыхательная недостаточность;ЗВУР – задержка внутриутробного развития;ИВЛ – искусственная вентиляция легких;КОС – кислотно-основное состояние;НПС – нижний пищеводный сфинктер;ОАП – открытый артериальный проток;ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция;ПДКВ – положительное давление конца выдоха;РДСН – респираторный дистресс-синдром новорожденного;ПК – полимикробная контаминация;ТБА – трахеобронхиальный аспират;ЦИ – церебральная ишемия;ЦНС – центральная нервная система;CMV (Continius Mandatory Ventilation) - постоянная принудительнаявентиляция;FiO2 (Fraction of inspired oxygen) – концентрация кислорода в кислородовоздушной смеси;119CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – постоянное положительноедавление в дыхательных путях через носовые катетеры;PIP (Peak Inspiratory Pressure) – пиковое давление на вдохе;SatO2 (Oxygen saturation) – сатурация кислорода;SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - синхронизированнаяперемежающаяся принудительная вентиляция;МАР (Mean Airway Pressure) – среднее давление в дыхательных путях;РаO2– показатель парциального напряжения кислорода в артериальнойкрови;РаСO2-показательпарциальногонапряженияуглекислогогазавартериальной крови;рН – показатель активной реакции плазмы.120СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.АфанасьеваН.В.Исходыбеременностииродовприфетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В.Афанасьева, А.Н.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
