Диссертация (1154815), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В ходе катамнестическогонаблюдения оценивалось течение бронхолегочной патологии в зависимостиот особенностей проводимой респираторной терапии в неонатальномпериоде, наличия/отсутствия микроаспирации желудочного содержимого иБЛД. В качестве особенностей течения анализировались количество случаевклинического выздоровления, острого бронхиолита, повторных эпизодовобструктивного бронхита.Для достижения поставленных цели и задач использовались клиникоанамнестическиеметодыпозволяющиенаследственнойпредрасположенности,проанализироватьнеблагоприятныхвлияниефакторовантенатального и интранатального периодов в развитии тяжелой ДНнеонатального периода с необходимостью в проведении респираторнойтерапии с высоким уровнем МАР, FiO2 и PIP; лабораторные методыисследования, включающие помимо стандартных клинических методовлабораторной диагностики, применение которых было регламентированосоответствующимиклиническимипротоколами,методопределенияактивности пепсина в ТБА; рентгенологические (по показаниям) иультразвуковые метолы исследования.
При верификации бронхолегочнойпатологии использовали диагностические критерии, представленные вклассификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей(2009) [27]. Статистическая обработка проведена методом вариационнойстатистики с помощью пакета программ «Statistica 10.0.» (StatSoft, USA,Windous XP). Для определения статистической значимости с количественнойоценкой связи между перинатальными и неонатальными патологическимифакторами и развитием тяжелой ДН, а также микроаспирации желудочногосодержимого,применялсястатистическийанализметодомрасчетаотношения шансов (ОШ) и его 95% доверительного интервала.Анамнестические и демографические данныеСогласно результатам анализа демографических данных, в обеихгруппахстатистическизначимо(p<0,05)преобладалимальчики.103Исследование особенностей распределения детей в зависимости от массытела и гестационного возраста выявило статистически значимо (p<0,05) болеечастые случаи малой массы тела для конкретного гестационного возраста вгруппе 1А.
Так, количество случаев ЗВУР в группе 1А составило 39,8%, чтостатистически значимо (p<0,05) выше соответствующего показателя в группе1В.Известно,чтосущественноЗВУРявляетсяувеличивающимвнутриутробнаяфакторомрискразвитиябелково-энергетическаянедоразвитияБЛД.легких,Хроническаянедостаточность,гипоксиянарушение сочетанного влияния факторов роста и гормонов замедляютразвитиеисозреваниебронхолегочнойсистемы,чтоформируетпредрасположенность к развитию БЛД у новорожденных с ЗВУР даже приотсутствии таких поснатальных факторов риска как респираторныенарушения, инфекционный процесс и ОАП [10].В ходе изучения анамнестических сведений проводилась оценкагенеалогического анамнеза, выявившая статистически значимо (p<0,05)более частые случаи наследственной отягощенности по заболеваниямбронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта в группе 1А, чтоможет свидетельствовать о значимой роли генетической детерминации вразвитиидыхательныхжелудочно-кишечногорасстройствтрактавифункциональныхнеонатальномнарушенийпериоде.Вмультифакториальной структуре БЛД генетические факторы играют особуюроль.
Установлено, что отягощенный семейный анамнез по бронхиальнойастме предрасполагает к развитию БЛД и ее тяжелому течению у 77%новорожденных с РДСН. Развитие и тяжесть течения БЛД определяютсяособенностями взаимодействия множества генов и факторов внешней среды.Выявлено, что 53% детей с БЛД имели высокий риск развития данногозаболевания, связанный с генетическими факторами. При этом установлено,что вклад генетических факторов в развитие легкой БЛД составил 78%, атяжелой БЛД – 82% [10].104Все пациенты, включенные в исследование, имели антенатальные иинтранатальные факторы риска развития тяжелой ДН в раннем неонатальномпериоде.Наиболееантенатального(p<0,05)периодачастымиявилисьпатологическимиинфекционнаяфакторамипатологияматери,фетоплацентарная недостаточность с синдромом задержки внутриутробногоразвития плода.
Основные патологические факторы интранатальногопериода включали преждевременные роды, кесарево сечение до началародовой деятельности (в связи с нарастающей внутриутробной гипоксиейплода), быстрые роды. Группа 1А характеризовалась большим количествомслучаевдействиянеблагоприятныхфакторовантенатальногоиинтранатального периодов, что возможно, определило особенности теченияраннего периода постнатальной адаптации.Клиническая характеристика детей, включенных в исследованиеСостояние на момент рождения всех, включенных в исследование детей,было тяжелым, о чем свидетельствовала низкая оценка по шкале Апгар,средние значения которой в группе 1А и группе 1В на первой минутесоставили 3,2±0,8 и 4,1±1,7 баллов соответственно, на пятой минуте – 4,5±0,5и 5,3±0,9 баллов соответственно.В ходе сравнительного анализа перинатальных факторов риска развитиятяжелой ДН неонатального периода с необходимостью в проведении ИВЛ с«жесткими» параметрами, было установлено статистически значимое(p<0,05) преобладание ВАП, сепсиса, ВЖК II и III степени, ОАП в группе 1А.Мекониальная аспирация имела место исключительно у детей с массой телаболее 2500 грамм, с гестационным возрастом более 37 недель.
Известно, чтомекониальная аспирация – это патология доношенных и переношенныхдетей, развивающаяся вследствие внутриутробной или интранатальнойгипоксии, приводящей к релаксации анального сфинктера и усилениюперистальтики кишечника с пассажем мекония. Кроме того, гипоксиясопровождается гиперкапнией, гипоксемией и ацидозом со стимуляцией105дыхательного центра и, соответственно, дыхательных движений плода, чтоможет приводить к аспирации, содержащих меконий, околоплодных вод [39].В связи со значимым клиническим влиянием ОАП на гемодинамику вмалом кругу кровообращения и комплайнс легких при проведенииреспираторной терапии, анализировалась общая частота ОАП и частотаоперативной коррекции ОАП у пациентов в группе 1А и группе 1В взависимости от массы тела на момент рождения.
Определена большая(p<0,005) частота ОАП и частота его оперативной коррекции (p<0,05) вгруппе 1А. Выявлена зависимость как общего количества случаев ОАП, так иколичества случаев гемодинамически значимого ОАП от массы тела намомент рождения. Так, максимальная общая частота ОАП и частотаоперативной коррекции ОАП имела место у пациентов в подгруппах 1А1 и1А2.Отмеченопоследующееснижениеданныхпоказателейпропорционально увеличению массы тела при рождении и минимальноеколичество случаев ОАП с отсутствием гемодинамически значимого ОАП упациентов подгрупп 1А3 и 1В3. В настоящее время установлено, чтохирургическая коррекция ОАП является независимым фактором рискаразвития БЛД [10].В целях клинического подтверждения роли гемодинамически значимогоОАП в генезе ухудшения респираторного статуса в неонатальном периоде,проведен анализ особенностей параметров респираторной терапии в аспектевзаимосвязи с фактом наличия ОАП. Оценена динамика параметровреспираторной терапии до и после клипирования гемодинамическизначимого ОАП.
В исследуемых группах отмечено снижение MAP, FiO2 иPIР после клипирования ОАП, статистически значимо (p<0,05) болеевыраженное в группе 1В.Сочетанное течение пневмонии и ОАП в неонатальном периоде былоотмечено у 46,9% (46 детей) в группе 1А, что статистически значимо(p=0,00097)превысилосоответствующийпоказательвгруппе1В,составивший 22,8% (18 детей). Установлено, что сочетание ВАП с ОАП в106обеих группах статистически значимо (p=0,0016) ассоциировалось сповышением МАР, FiO2 и PIP. В наибольшей степени связь параметров ИВЛс коморбидными ВАП и ОАП была установлена у детей с массой тела менее2500 грамм, в группе 1А. Сравнительный анализ особенностей параметровреспираторной терапии в подгруппах каждой группы выявил статистическизначимо (p=0,024) более «жесткие» параметры ИВЛ при ВАП в сравнении сОАП в группе 1А и отсутствие статистически значимых различий впараметрах ИВЛ у пациентов с изолированным течением ВАП и ОАП вгруппе 1В.Сравнительный анализ неврологического статуса неонатального периодавыявил статистически значимое (p<0,005) преобладание количества случаевцеребральной ишемии III степени (31,6%) и ПВЛ (18,4%) в группе 1А (вгруппе 1В данные показатели составили 19% и 5,1% соответственно).Известно, что данные неврологические заболевания патогенетически связаныс «жесткими» параметрами ИВЛ [39, 56].ОбщееколичествослучаевВЖКвгруппе1Апревышалосоответствующий показатель в группе 1В (77,6% и 50,6% соответственно,p<0,005).
В структуре ВЖК у пациентов группы 1А преобладали ВЖК IIстепени (53,9%) с большим (p<0,05) количеством ВЖК III степени (28,9%) иналичием случаев ВЖК IV степени (5,3%). В группе 1В основное количествослучаев ВЖК составили ВЖК I степени (52,5%), случаи ВЖК IV степениотсутствовали. Более тяжелый неврологический статус пациентов группы 1Аможет патогенетически обосновать потребность в проведении респираторнойтерапии с достаточно высокими MAP и PIР, FiO2, а также частые случаивыраженной микроаспирации желудочного содержимого, за счет нарушенияцентральныхрегулирующйхвлиянийфункциибронхолегочной,сердечнососудистой и гастроинтестинальной систем [7, 30, 34, 45].107Уровень статистической значимости факторов риска развития тяжелойДН с необходимостью проведения ИВЛ с «жесткими» параметрамиСогласнопроведенномустатистическомуанализузначимостиперинатальных патологических факторов в генезе дыхательных расстройств,требующих проведения респираторной терапии с «жесткими» параметрамиИВЛ, максимальный уровень значимости, с ОШ равным 3 и более, имелиВАП (ОШ – 3,38), гемодинамически значимый ОАП (ОШ – 3,53), сочетанноетечение ВАП и ОАП (ОШ – 3), сепсис (ОШ – 3,38), ВЖК II, (ОШ – 4,02).Средний уровень значимости (1<ОШ<3) имели мекониальная аспирация(ОШ – 2,46), ВЖК III степени (ОШ – 2,98), церебральная ишемия III степени(ОШ – 1,97).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
