Диссертация (1154815), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Установлено, что у детей,страдающих БЛД в основной группе, статистически значимо (p<0,05)преобладали повторные эпизоды обструктивного бронхита, составившие72,5% случаев. При сравнительном анализе показателей между группамивыявлено,чтовгруппе2Аколичествослучаевобструктивногобронхита/острого бронхиолита у детей с БЛД было статистически значимо(p<0,001) выше в сравнении с соответствующим показателем в группе 2В.Пациенты без БЛД характеризовались статистически значимым (p<0,05)преобладанием клинического выздоровления в обеих группах, с достоверно(p<0,001) большей частотой данного показателя в группе 2В (табл.4.13.)95Таблица 4.13.Пульмонологический статус пациентов в первые два года жизни взависимости от наличия/отсутствия БЛДГруппа 2А(n=83)Группа 2В(n=64)БЛДКлиническоевыздоровлениеПовторныеэпизодыобструктивногобронхита/острогобронхиолитаЕсть(n=46)Абс.%1839,1*●2972,5*●Нет(n=37)Абс.%11Есть(n=20)Абс.%1155*●29,7*●9Нет(n=44)Абс.%-45*●49,1*●* - различия между показателями у пациентов с БЛД и без нее в группах2А и 2В статистически значимы (p<0,05);● – различия между соответствующими показателями группы 2А игруппы 2В статистически значимы (p<0,001).Изучение особенностей пульмонологического статуса у детей с БЛД ибез нее в аспекте наличия/отсутствия микроаспирации желудочногосодержимого выявило, что сочетание БЛД и микроаспирации желудочногосодержимого имело наиболее неблагоприятное течение со статистическизначимо(p<0,005)болеечастымислучаямиповторныхэпизодовобструктивного бронхита/острого бронхиолита.
У детей без микроаспирациижелудочногосодержимого,основнойпроцентслучаевсоставилоклиническое выздоровление, повторные эпизоды обструктивного бронхита/острого бронхиолита были отмечены только у 1 ребенка с БЛД в группе 2А, вгруппе 2В все дети с БЛД без микроаспирации желудочного содержимого кконцу второго года жизни имели клиническое выздоровление (табл. 4.14.,4.15).96Таблица 4.14.Особенности пульмонологического статуса пациентов в первые два годажизни в зависимости от наличия/отсутствия БЛД на фоне микроаспирациижелудочного содержимогоКлиническоевыздоровлениеПовторныеэпизодыобструктивногобронхита/острогобронхиолитаГруппа 2АГруппа 2В(n=83)(n=64)БЛД на фоне микроаспирацииЕстьНетЕстьНет(n=45)(n=26)(n=18)(n=25)Абс.%Абс.%Абс.%Абс.%817,8●950●3168,9*●830,8*●950*●416*●* - различия между показателями у пациентов с БЛД и без нее в группах2А и 2В статистически значимы (p<0,005);● – различия между соответствующими показателями группы 2А игруппы 2В статистически значимы (p<0,05).Таблица 4.15.Особенности пульмонологического статуса пациентов в первые два годажизни в зависимости от наличия/отсутствия БЛД без микроаспирациижелудочного содержимогоГруппа 2А(n=83)Есть(n=1)КлиническоевыздоровлениеПовторныеэпизодыобструктивногобронхита/острогобронхиолитаАбс.-%-1100Группа 2В(n=64)БЛД без микроаспирацииНетЕсть(n=11)(n=2)Абс.%Абс.%2100----Нет(n=19)Абс.%--Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженномнегативномвлиянии«жестких»параметровИВЛ,микроаспирации97желудочного содержимого на течение бронхолегочной патологии.
Сочетаниеданных факторов с развитием БЛД являются неблагоприятными впрогностическомпланевсвязистенденциейкформированиюрецидивирующей бронхиальной обструкции и к большей частоте случаевразвития острого бронхиолита в первые шесть месяцев жизни.Можнопредположить, что наиболее неблагоприятные пульмонологические исходы,представленные облитерирующим бронхиолитом и бронхиальной астмой,будут установлены к трем годам жизни у детей с микроаспирациейжелудочногосодержимого,находившихсянаИВЛс«жесткими»параметрами.98ЗАКЛЮЧЕНИЕСовершенствование методов интенсивной терапии в неонатологиипривело к снижению неонатальной летальности.
Однако в настоящее времяотмечается тенденция к повышению неонатальной заболеваемости, вструктуре которой важную роль имеет патология бронхолегочной системы. Вэтиопатогенезе бронхолегочной патологии неонатального периода особоеэтиопатогенетическоезначениеимеетятрогенноевоздействие,представленное ИВЛ [1, 2, 3, 4].Патологическое действие ИВЛ, представленное оксидантным стрессом,баротравмой, волюмотравмой, дополняется неблагоприятным влиянием накровообращение во внутренних органах, в том числе в желудочно-кишечномтракте, что ухудшает микроциркуляцию в слизистой оболочке с развитиемциркуляторной гипоксии и вазоспазма. Эти гемодинамические нарушениямогут приводить к нарушению функциональной активности желудочнокишечного тракта с развитием гастроинтестинальной дискинезии [8, 9].ОсобоезначениевпатогенезеИВЛ-ассоциированногоповрежденияслизистой оболочки желудочно-кишечного тракта имеет реперфузия,ассоциированная с повышением микроциркуляции и ликвидацией ишемии,чтоможетсопровождатьсяувеличениемкровотокаслокальнымикровоизлияниями.
Кроме того, нарастание кровотока после ишемии можетприводить к прогрессирующей продукции свободных радикалов кислорода ицитокинов вследствии увеличения концентрации кислорода в тканях на фонесохранения дисбаланса в процессах перикисного окисления липидов [26, 71,101]. Седация, зондовое кормление и отсутствие постуральной терапии впроцессе проведения ИВЛ, могут способствовать не только нарастаниювыраженности ГЭР, но и ухудшению дренажа трахеобронхиального дерева,нарушению антиаспирационных механизмов и развитию микроаспирациижелудочного содержимого [26].
Хроническая микроаспирация желудочногосодержимого может приводить к развитию химического пневмонита скислотно-пептическимповрежденимслизистойоболочки99воздухопроводящих путей, эпителия респираторных бронхиол и альвеол.Выброс провоспалительных медиаторов способствует прогрессированиюпроцессоввоспаленияипоследующейстимуляциивыделенияпровоспалительных биологически активных веществ [94, 106, 110].Установлено, что наибольшее повреждение слизистой оболочки имеетместо при котакте с желудочным соком, рН которого ниже 2,5.Седовательно, степень повреждения легких при микроаспирации зависит нетолько от выраженности и частоты микроаспирации, но и от рН желудочногосока [14].При микроаспирации развивается утолщение слизистой оболочкибронхов вследствие отека, повреждение реснитчатого эпителия, гипертрофиясекреторного аппарата и гиперсекреция слизи с уменьшением просветабронхов.Данныеизменениямогутлежатьвосноверазвитиябронхообструктивного синдрома, выраженность которого нарастает за счетрефлекторногомикроаспирациибронхоспазма[18,65].вследствиеповторяющихсяКислотно-пептическоеэпизодовповреждениепримикроаспирации может охватывать дистальные воздухопроводящие пути иреспираторные отделы, что сопровождается разрушением сурфактанта иповышением склонности к ателектазированию.
Повышение проницаемостисосудов микроциркуляторного русла может приводить к некардиогенномуинтерстициальному и/или альвеолярному отеку легких с нарастаниемлегочной гипертенции, уменьшением легочной перфузии и к появлениюи/или нарастанию гипоксемии [129, 146].Повторяющиеся эпизоды микроаспирации желудочного содеожимогомогут приводить к повреждению бронхолегочной системы не толькохимической этиологии, но и к развитию процессов бактериальноговоспаления за счет контаминации условно-патогенной и патогенноймикрофлорой желудочно-кишечного тракта [26, 111].Таким образом, микроаспирация желудочного содержимого можетявляться не только результатом коморбидного течения функциональной100патологии желудочно-кишечного тракта и патологии ЦНС, но и следствиемпроводимой респираторной терапии, главным образом ИВЛ с «жесткими»параметрами.Учитываявзаимосвязьвсехсистеморгановиполиэтиологичность пульмонологической патологии у новорожденныхдетей, целесообразным является изучение характера влияния коморбидныхсостояний и ятрогенных воздействий на структурно-функциональноестановление системы органов дыхания в постнатальном онтогенезе, что иопределило цель настоящего исследования, заключающуюся в изучениивлияния параметров респираторной терапии на частоту развития ивыраженность микроаспирации желудочного содержимого у новорожденныхс анализом особенностей течения и ранних исходов бронхолегочнойпатологии.Задачи проведенного исследования были следующими: 1)оценить значимость перинатальных патологических факторов в развитиитяжелой ДН неонатального периода с необходимостью в проведенииискусственной вентиляции легких с «жесткими» параметрами; 2) установитьвлияние ОАП и ВАП на параметры респираторной терапии; 3) изучитьзависимостьчастотыразвитияивыраженностимикроаспирациижелудочного содержимого от параметров проводимой респираторнойтерапии; 4) оценить особенности течения бронхолегочной патологии уноворожденных в зависимости от параметров респираторной терапии иналичиямикроаспирациижелудочногосодержимого;5)Провестисравнительный анализ течения и исходов бронхолегочной патологии впервые два года жизни в зависимости от параметров респираторной терапии,наличия микроаспирации желудочного содержимого в неонатальном периодеи БЛД.Исследование проводилось на базе БУЗ ВО «Воронежская областнаядетская клиническая больница №1» (гл.
врач – к.м.н. М.Л. Жидков), НИИЭБМ ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России (ректор –д.м.н., профессор И.Э. Есауленко). Катамнестическое наблюдение в течениедвух лет осуществлялось на базе отделения консультативной поликлиники101БУЗ ВО «Воронежская областная детская клиническая больница №1» (зав.отделением – Е.В. Михалева).В исследование было включено 177 новорожденных, находившихся наИВЛ.Взависимостиотособенностейпараметровпроводимойреспираторной терапии дети были подразделены на две группы: группу 1Аи группу 1В.
Группу 1А составили 98 детей с «жесткими» параметрами ИВЛв неонатальном периоде, подразделенные в зависимости от массы тела намомент рождения на три подгруппы: масса тела менее 1000 грамм – 23ребенка (подгруппа 1А1), масса тела 1000-2500 грамм – 37 детей (подгруппа1А2), масса тела более 2500 грамм – 38 детей (подгруппа 1А3). В группу 1Ввошли 79 детей со стандартными параметрами ИВЛ в неонатальном периоде,подразделявшихся в соответствии с массой тела на момент рождения наследующие подгруппы: менее 1000 грамм – 25 детей (подгруппа 1В1), массатела 1000-2500 грамм – 31 ребенок (подгруппа 1В2), масса тела более 2500грамм – 23 ребенка (подгруппа 1В3).В процессе проведения настоящего исследования было выделено четыреэтапа.
На первом этапе дети подразделялись на две группы (группа 1А игруппа 1В) в зависимости от параметров респираторной терапии. Ввыделенных группах оценивалась значимость патологических факторовперинатального периода в развитии тяжелой ДН с необходимостью впроведении ИВЛ с «жесткими» параметрами.
На втором этапе детиразличного гестационного возраста, находившиеся на ИВЛ, обследовались наналичие пепсина в ТБА. В выделенных группах проводился сравнительныйанализособенностеймикроаспирациипроводимойжелудочногореспираторнойсодержимого,терапии,характерачастотытечениябронхолегочной патологии и других коморбидных состояний. На третимэтапе исследования проводилась сравнительная оценка частоты развитияБЛД в выделенных группах. Четвертый этап включал катамнестическоенаблюдение в течение первых двух лет жизни. На четвертом этапе быливыделены группы 2А и 2В (с «жесткими» и стандартными параметрами ИВЛ102в неонатальном периоде соответственно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
