Диссертация (1154359), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Однако, исследования, позволяющие утверждать, что данная подгруппа пациентов имеет большие шансы на развитие неблагоприятных побочных явлений при терапии метопрололом по сравнению с подгруппой пациентов, имеющих только одну мутацию, не проводились, а в мировой литературе не описаны алгоритмы действий и не разработаны рекомендациипри обнаружении подобных сочетаний.Наличие мутаций40%60%Отсутствие мутацийРисунок 4.2. Частота мутаций C2D6 в популяции Ярославскойобласти(n=260)Полученные данные о распространенности аллели С2D6*4 сопоставимыс описанными ранее в мировой литературе.Количество пациентов, имеющих 1 или 2 мутации гена CYP2D6, а значит требующих корректировки дозы метопролола, равно 60,4% в исследованной популяции.Фармакогенетические тестирование мутаций гена изофермента CYP2D6целесообразно, ввиду высокой их встречаемости, что позволит правильноподбирать дозу метопролола и избежать побочных эффектов данного лекарственного препарата.Таким образом, внедрение в клиническую практику высокотехнологичных комплексных клинико-генетических исследований позволяет улучшитьтактику ведения больных с артериальной гипертонией.
Так по результатамтестирования, можно рационально подобрать лекарственную терапию, чтоспособствует предупреждению развития тяжелых осложнений, осуществле-132нию контроля над заболеванием, что необходимо учитывать при реализациистандартов медицинской помощи. Особенно важно использование фармакогенетического исследования при назначении определенных групп лекарственных препаратов, склонных к развитию побочных реакций и межлекарственного взаимодействия. По мере развития персонализированной медицины, появления результатов исследований с использованием фармакогенетического тестирования высокого уровня доказательности, актуальность ивостребованность данных исследований будет расти и займут достойноеместо в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи.133ГЛАВА 5ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ К ЛЕЧЕНИЮ, КАЧЕСТВОЖИЗНИ И СООТВЕТСТВИЕ СТАНДАРТАМ МЕДИЦИНСКОЙПОМОЩИ5.1 Анализ приверженности пациентов к лечениюУчастие пациента в реализации лекарственной программы в значительнойстепени будет зависеть от приверженности к лечению.
В группе амбулаторных больных с АГ была оценена приверженность пациентов к получаемойтерапии (табл.5.1). При этом низкая приверженность (соблюдается до 30%врачебных рекомендаций) обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30до 80%) – у 49% пациентов; достаточная (более 80%) – у 24% пациентов.Чаще достаточная приверженность к АГТ встречалась у лиц старше 60 лет,у лиц женского пола и с увеличением степени АГ.
По стажу заболеваниядостоверных различий не было [105].Таблица 5.1Анализ комплаентности больных артериальной гипертониейПоказательНизкий комплаенс (отСредний (от30-Достаточный0-30% рекомендаций)80%)(более 80%)27%49%24%< 60 лет59%*37%*17%*> 60 лет41%*63%*83%*женский41%*69%*66%*мужской59%*31%*34%*<3 лет46%30%25%от 3-10 лет19%38%41%>10 лет35%32%34 %% больных (n=100)Возраст:Пол:Длительность АГ:134Степень АГ:I степень36%**2%**4%**II степень37%**51%**29%**III степень27%**247%**67%**1,8 таблет/день2,4 таблет. /день2,8 таб-Количество применяемых препаратовлет./деньЗнание о факторах риска17%26%57%Борьба с факторами риска12%23%65%Знание об осложнениях АГ21%33%36%Льготы на приобретение пре-19%27%54%паратовПримечание: * - p<0,05, p<0,001.Проведено также изучение в сравнительном плане различных факторов, влияющих на комплаенс, у пациентов трех нозологий: артериальнаягипертония (АГ) (100 человек), бронхиальная астма (БА) (100 человек) ихроническая алкогольная болезнь (ХАБ) (100 человек) (табл.
5.2) [86, 105].Наибольшая доля пациентов с достаточной приверженностью наблюдалась в группе пациентов с бронхиальной астмой (достоверно больше в 1,7раза, чем хронической алкогольной болезни). Только 45% больных, имеющих хроническую алкогольную болезнь, имеют достаточный уровень приверженности, что значительно затрудняет лечение такой категории. Вместес тем, при артериальной гипертонии в возрасте 60 лет и старше приверженность значительно выше, чем до 60 лет. При ХАБ, наоборот, наибольшаячасть пациентов имеет достаточный уровень приверженности в возрасте до60 лет. При бронхиальной астме значимой зависимости от возраста не прослеживается.
Во всех группах наблюдения (АГ, БА, ХАБ) достаточныйуровень приверженности чаще наблюдался у женщин. Определенную роль вуровне приверженности к лечению имеет длительность заболевания. Так,при АГ и БА наибольший процент лиц с достаточным уровнем комплаенсарегистрируется при длительности заболевания от 3 до 10 лет (41 и 48% соответственно), в случае ХАБ – при стаже 10 лет и более. Это связано с тем,что на ранних стадиях алкоголизма пациенты не принимают всерьез необ-135ходимость лечения. При этом наибольшее количество лекарств в случаедостаточного комплаенса принимают пациенты с АГ – 2,8 таблетки в день,при ХАБ – меньше- 1,7 таблетки в день.
В случае с БА среднее количество впересчете на ингаляции – 2,4 ингаляции в день.Таблица 5.2Сравнительная характеристика влияния различных факторов на долюпациентов с достаточным уровнем приверженности при разных нозологияхНозологияАртериальная гипер-БронхиальнаяХроническаятония,астма,алкогольная бо-n=100n=100лезнь, n=10067%75%**45%**<60 лет17%*57%87%*≥ 60 лет83%*43%13%*женский66%*73%**68%*мужской34%*% больных с достаточной приверженностью (более 80%)Возраст:Пол:27%**33%*Длительность заболевания:<3 лет25%*23%15%*3-10 лет41%*48%*31%≥10 лет34 %29%**54 %**Нетяжелая33%*42%29%*Тяжелая67%*58%67%*2,8 таблет./день2,4 ингал./день1,7 таблет.
/деньЗнание о факторах риска57%*66%**27%**Борьба с факторами риска65%73%**25%**Знание об осложнениях заболе-36%41%**18%**Степень тяжести:Количество применяемых препаратоввания136Льготы на приобретение препа-54%77%**14%**ратовПримечание: * - p<0,05, **- p<0,001.Знание о факторах риска имеет значение в увеличении доли пациентовпри соматических заболеваниях (57% при АГ, 66% при БА), в случаях сХАБ в среднем в 2 раза меньше. При наличии ХАБ, в отличие от АГ и БАдостаточный уровень комплаенса зависит значительно меньше от знанийпациентов об осложнениях заболеваний, от борьбы с факторами риска и отльгот на приобретение препаратов (табл.5.3).Таким образом, важнейшим элементом работы врача становится воздействие на уровень приверженности пациента к лечению, управление комплаенсом.
В данной работе представлена динамика комплаенса после постановки вопроса перед врачом о необходимости установления партнерскихотношений с пациентом и индивидуальной работы с каждым. Врачи проводили разъяснительные беседы, прицельно контролировали выполнение пациентами врачебных назначений. Во время каждого визита с целью повышения приверженности к лечению отводилось 5-8 минут для продуктивногообщения на:1.
разъяснительную работу по диагнозу и прогнозу заболевания без проведения адекватной терапии;2. контроль терапевтического и нежелательного эффектов, обсуждениедеталей фармакотерапии и нелекарственной терапии;3. объяснение вероятности нежелательных эффектов и необходимостиизвещения врача об этом;4. выяснение у пациента, намерен он или она придерживаться назначенной терапии и получить какие-то обязательства на это счет. Это связано с тем, что одной из причин прекращения лечения является отсутствие у пациента о необходимости длительного или постоянного137приема лекарственного средства даже в случае улучшения самочувствия.Через 6 месяцев была оценена динамика приверженности к АГТбольных в проспективной группе.
После исследования в группе достаточная комплаентность отмечена у 67% больных, то есть доля такихбольных увеличилась в 2,5 раза (p<0,05) (табл. 5.3).Таблица 5.3Динамика комплаентности больных артериальной гипертензией в проспективной группеКомплайнсГруппа АГ, n=100До исследования:Низкий21 (21%)Средний52 (52%)Достаточный27 (27%)После исследования:Низкий6 (6%)*Средний27 (27%)*Достаточный67 (67%)*Примечание: * - p<0,05 при сравнение групп дои через 24 недели.Приверженность к лечению выросла у больных с бронхиальной астмойчерез полгода, как к бронхолитиками, так и к иГКС (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
