Диссертация (1154344), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Для профилактики общихгнойно-септических осложнений использовали антибактериальную терапиюантибиотикамиширокогоспектрадействия,начинавшуюсясмоментапоступления пострадавшего в стационар, иммуностимулирующую терапию(гипериммунная плазма, иммуномодуляторы и т.д.), что входило в системуинтенсивнойтерапиилечениятяжелопострадавшего.
Принеобходимостидальнейшего продолжения антибактериальной терапии, препараты назначалииндивидуально, по результатам посевов биологических сред на бактериальнуюфлоруичувствительностькантибиотикам.Лечебнуюфизкультуруидыхательную гимнастику начинали в реанимационном отделении, в режимепрогрессивно-возрастающей нагрузки.Окклюзионныйпострадавшихтромбоз(3,4%).допплерографическоеглубокихДлявеннижнихдиагностикиисследованиесосудовконечностейтромбозанижних–8применяликонечностейнареанимационном этапе лечения, в раннем послеоперационном периоде (на 2-3-есутки с момента операции) и перед активизацией пациента – обучением ходьбеприпомощикостылей.Комплекснуюпрофилактикуразвитиятромбоэмболических осложнений, включающую немедикаментозные способы имедикаментозную терапию проводили всем пострадавшим основной группы.Эластическая компрессия нижних конечностей с первых дней была обязательнойдля всех пострадавших.
Медикаментозную профилактику тромбоза проводиливсем пациентам с травмой таза, как находящимся в группе риска по развитиютромбоэмболии легочной артерии, назначали в первые 3 суток после травмы приотсутствииактивногопредоперационномкровотеченияпериодеилипострадавшиеугрозыполучали:егоразвития.антикоагулянтыВ–низкомолекулярные гепарины фраксипарин 0,1/10 кг 2 раза в сутки или клексан1мг/кг 2 раза и антиагреганты: трентал, препараты никотиновой кислоты,реополиглюкин. Интраоперационно и в течение 3 суток после операции в состав176инфузионной терапии мы включали ингибитор протеаз гордокс.
Через 3-4 часапосле окончания операции назначали прием перорального антикоагулянта –прямого ингибитора тромбина – Дабигатрана этексилата (Прадакса), в дозе 110мг. Далее пациенты принимали Прадаксу в дозировке 220 мг (2 капсулы) 1 раз всутки.К местным осложнениям у 20 пострадавших (8,6% основной группы) –относились:1. Воспалительные явления в области введения винтов Шанца аппаратовнаружной фиксации – 10 пациентов (4,3%). Для профилактики развитиявоспаления проводили перевязки с растворами антисептиков 1 раз в сутки идополнительно еще 1 раз в 12 часов проводили орошение салфеток в местахвведения винтов. Регулярно проверяли стабильность введенных винтов, т.к.расшатывание их в кости приводит не только к потере стабильности, но и кразвитию воспаления в этом месте.2. Пролежни – 3 пациента (1,3%). Чрезвычайно важным в системепрофилактикигипостатическихосложненийявлялсяобщийуходзатяжелопострадавшим.
Ранняя и прочная фиксация повреждений тазового кольцапозволяла обеспечивать активность больного в кровати, что облегчало уход запострадавшими, но не заменяло его. Регулярно, по графику, осуществлялиповороты пострадавшего в кровати. Проводили лечебную физкультуру, массаж ирегулярную обработку кожных покровов спины, ягодиц, крестцовой области дляпрофилактики образования пролежней.3.
Нейропатия седалищного нерва была отмечена у 7 пострадавших (3,0%),что связано с тяжелой травмой заднего тазового полукольца. У всех этихпациентов отмечался постепенный регресс неврологической симптоматики втечение 6–8 месяцев с момента травмы на фоне проводимой терапииантихолиэстеразными препаратами, витаминами группы В.4. Аваскулярный некроз головки бедренной кости относится к более поздноразвившимся посттравматическим осложнениям и его развитие оценивали при177анализе результатов исхода лечения. У 6 пациентов (9,4%) с множественнымипереломами таза, в том числе вертлужной впадины в дальнейшем развилсякоксартороз и аваскулярный некроз головки бедренной кости, потребовавшийэндопротезирования тазобедренного сустава.
В 2 случаях эндопротезированиевыполнили в относительно ранние сроки – у одного пациента через 3,5 месяца, увторого – через 4 месяца после остеосинтеза вертлужной впадины. Причинойстоль стремительного развития аваскулярного некроза явились тяжелые переломывертлужной впадины с вывихом головки бедра, а также отсутствие точнойанатомической репозиции вертлужной впадины во время остеосинтеза. Востальных случаях эндопротезирование тазобедренного сустава проведено всроки 2–5 лет с момента травмы.5. Осложнения,развившиесяупострадавшихстравмойтазаиповреждением нижних мочевыводящих путей, мы рассмотрели отдельно, т.к.
ониотличались количественно и качественно от осложнений, развившихся упациентов без травмы уретры и мочевого пузыря. У 49 пациентов были выявлены28 инфекционных осложнений. (57,1%). Виды инфекционных осложненийпредставлены в таблице 7.Таблица 7 – Виды инфекционных осложнений у пациентов с травмой таза иповреждением НМП (n = 28)Виды осложненийСепсисПневмонияИнфицирование тазовых тампоновФлегмона тазовой клетчаткиНагноение послеоперационной раныГеморрагический циститИТОГОВозбудительStаph. aureusВнутрибольничная полифлораВнутрибольничная полифлораPs.aeruginosa, E.coli, Staph. aureusKlebsiella sp.Внутрибольничная полифлораАбс.293211128%7,132,110,87,13,639,3100В целях профилактики вышеуказанных осложнений, все больные сповреждением нижних мочевыводящих путей с момента госпитализации встационар получали стартовую антибактериальную терапию в течение 7–10 суток.Применен подход «минимальной достаточности»: назначение цефалоспоринов 3поколения или фторхинолонов и метронидазола.
При необходимости дальнейшую178антибактериальнуютерапиюпродолжалиисходяизрезультатовмикробиологического исследования.Атония мочевого пузыря отмечена в 3 случаях (6,1%). На фонеконсервативного лечения удалось добиться самостоятельного мочеиспускания.В позднем периоде травмы у 9 больных (18,4%) отмечены воспалительныеявления в области проведения винтов Шанца, однако только в 1 случаевоспаление привело к расшатыванию винтов, нестабильности фиксации, чтопотребовало удаления и повторного введения винтов в интактной зоне иперемонтажа аппарата.9.2. Ошибки оперативного лечения пострадавших с травой таза и способы ихпрофилактикиНеправильное введение фиксаторов.При первичной фиксации нестабильного повреждения тазового кольцаАНФ в 3 случаях выявлено неправильное введение винтов Шанца в крылоподвздошной кости (Рисунок 84).Рисунок 84 – Рентгенограмма таза.
Фиксация таза АНФ179На Рисунке 84 видно, что винты Шанца перфорировали гребень крылаправой подвздошной кости, концы винтов находятся вне крыла (обозначеныкрасной стрелкой). Данная ошибка приводит к нестабильности фиксации. Длякорректного введения необходимо с помощью игл или тонких спиц, введенныхлатерально и медиально по поверхности крыла подвздошной кости оценитьстепеньегонаклонаотносительновертикальнойосиипальпаторноконтролировать гребень крыла подвздошной кости при введении винта.Необходиминтраоперационныйфлюороскопическийконтрольпозициивведенных винтов Шанца в проекциях inlet-outlet.В 3 случаях у пациентов с переломом таза тип С после фиксации крестцовоподвздошного сочленения канюлированными винтами при контрольном КТисследованиидиагностированонеудовлетворительноеположениевинтов,выходивших концом резьбовой части в полость таза. Потребовалось удалениенекорректно введенных винтов и реостеосинтез.
В процессе работы выявлено, чтов проекции inlet оптимальным краниальным углом наклона трубки является угол,равный 25°, а в проекции outlet – оптимальный каудальный наклон трубкиявляется угол 60° (Рисунок 85).А.Б.Рисунок 85 – Изображения с монитора ЭОП: А. – проекция inlet с краниальнымуглом наклона трубки 25°; Б. – проекция outlet с каудальным наклоном трубки 60°180На Рисунке 85–Б. красной линией обозначены контуры 5-го поясничного и1-го крестцового позвонков.Повсеместно принятые углы наклона трубки электронно-оптическогопреобразователя в 45° для выполнения проекции вход-выход таза хужевизуализируют верхние крестцовые позвонки.У одной пострадавшей после остеосинтеза задней стенки левой вертлужнойвпадины и вправления бедренной кости определены КТ-признаки захождениявинта в полость сустава, (что не определялось на стандартных рентгенограммах),что потребовало его удаления.Выявление этих ошибок в ранние послеоперационные сроки позволилосвоевременно провести их коррекцию.9.3.
Результаты оперативного лечения нестабильных повреждений тазаБлижайшие результаты лечения оценивали на момент выписки изстационара и через 1,5–3 месяца во время контрольных осмотров пациентов.Оценивали послеоперационный контроль качества репозиции, положениефиксаторов, динамику консолидации переломов; развитие общих и местныхосложнений в послеоперационном периоде; срок постельного режима послепроведенногоокончательногоостеосинтеза;длительностьстационарноголечения; инвалидизацию пациентов с последствиями тяжелой сочетанной имножественной травмы.Впослеоперационномметаллоконструкцииипериоде,оценкипроцессадляконтроляконсолидацииположенияприменялиКТ-исследование, при котором определяли правильность сопоставления отломков,устранениепатологическогодиастазамеждуотломкамииликостями,восстановление конгруэнтности суставных поверхностей (Рисунок 86).Как видно из представленных на Рисунке 86–В.–Г.
компьютерныхтомограмм, выполненных для контроля остеосинтеза, положение фиксирующей181системы корректное, суставная поверхность восстановлена, головка бедреннойкости в полости сустава.У 27 пострадавших (11,6%) пациентов основной группы были отмеченыобщие осложнения, у 20 пострадавших (8,6%) – местные.Средний срок постельного режима после проведенной окончательнойвнутренней фиксации таза у пациентов основной группы составил 7,6 ± 4,1 суток.Средний срок стационарного лечения составил 35,2 ± 19,1 суток. Средний срокнетрудоспособности у работающих пациентов составил 12,5 ± 3,7 недель.АБВГРисунок 86 – Компьютерные томограммы таза: А, Б – оскольчатый переломвертлужной впадины, вывих головки бедренной кости; В, Г – остеосинтезвертлужной впадины182Инвалидность получили 19 пострадавших (11,9%), 8 из которых определенагруппа инвалидности в связи с последствиями травмы мочевыводящих путей, 5 –в связи с последствиями травмы опорно-двигательного аппарата, 6 – в связи споследствиямитяжелойчерепно-мозговойтравмы–посттравматическойэнцефалопатией.Во время периодических контрольных осмотров оценивали выраженностьболевогосиндрома,восстановленияфункциидвиженийидинамикуконсолидации повреждений таза, прогрессивно расширяли режим активности.Отдаленные результаты лечения оценивали по шкале функциональныхрезультатов лечения переломов таза Majeed S.A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
