Диссертация (1154344), страница 22
Текст из файла (страница 22)
На фоне проводимой интенсивной терапии ификсациитазасостояниепострадавшегостабилизировано.Повреждениепереднего полукольца фиксировано АНФ после репозиции и устранения диастазалонного сочленения, произведено ушивание внебрюшинного разрыва мочевогопузыря, эпицистостомия, дренирование паравезикальной клетчатки. С-рамадемонтирована через 46 часов с момента поступления, после дополнительнойрепозиции произведена фиксация левого крестцово-подвздошного сочленениядвумя канюлированными винтами (Рисунок 66).Эпицистостома удалена на 18-е сутки с момента травмы, самостоятельноемочеиспускание восстановилось.
Больной обучен ходьбе при помощи костылейбез опоры на левую нижнюю конечность на 21-е сутки. Выписан на амбулаторноелечение на 26 сутки. Фиксация переднего полукольца АНФ продолжали до 2,5148месяцев с момента травмы, затем аппарат демонтировали, дальнейшая фиксациятазовым бандажом до 4 месяцев с момента травмы. Результат лечения через 14месяцев – хороший. Походка не изменена, самообслуживание полное, движения втазобедренных суставах не ограничены, отмечает эпизодическую умеренную больв области таза после более 1 часа ходьбы, перешел на более легкую работу.
Пошкале Majeed – 84 балла.А.Б.Рисунок 66 – Больной М., 21 год, и/б № 10356 -13: А. – первые сутки с моментатравмы; Б. – четвертые сутки с момента травмыДанный клинический пример подтверждает, что при сочетании травмынижних мочевыводящих путей с вертикально нестабильным повреждением таза,методом выбора является фиксация задних отделов таза канюлированнымивинтамипоследемонтажаС-рамыинаружнаяфиксациявкачествеокончательного метода лечения повреждений переднего полукольца.Значительное смещение ветвей лонных костей в полость малого тазаявлялось показанием к остеосинтезу верхних ветвей канюлированным винтомпосле репозиции отломков и фиксации переднего полукольца наружнымаппаратом (Рисунки 67–68).149Рисунок 67 – ЦистографияПрицистографии,представленнойнаРисунке67определяетсявнебрюшинный разрыв мочевого пузыря.
Имеются двусторонние переломыкостей переднего полукольца, слева со значительным смещением.Рисунок 68 – Рентгенограмма тазаНа Рисунке 68 – контрольная послеоперационная рентгенограмма таза.Этомупострадавшемувыполненостеосинтезлевойлоннойкостиканюлированным винтом, фиксация таза АНФ после ушивания мочевого пузыря иэпицистостомии.150Малоинвазивный остеосинтез заднего полукольца перелома типа Спроводили канюлированными винтами при стабильном или пограничномсостоянии пострадавшего.Клинический пример № 7Больной К., 27 лет и/б 15418-11.
Травма в результате ДТП, сбитавтомобилем. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. ISS – 34 балла. Закрытаятравмагруди.Перелом2–10реберсправасповреждениемлегкого,правосторонний гемопневмоторакс. Разрыв лонного и правого крестцовоподвздошного сочленения (вертикально нестабильный перелом тип С-1 поклассификации AO/ASIF). Забрюшинная гематома. Внебрюшинный разрывмочевого пузыря. Открытый (2 тип по классификации Гастило – Андерсона)оскольчатый перелом обеих перелом обеих костей правой голени со смещениемотломков. Алкогольное опьянение.
По оценке Pape – Krettek – состояниенестабильное. При поступлении в реанимационное отделение: АД-85/45 мм рт ст,ЧДД – 32 в 1 мин, ЧСС – 124 в 1 мин. Макрогематурия. На фоне интенсивнойинфузионно-трансфузионной терапии проведено клиническое обследованиепострадавшего, УЗИ плевральных и брюшных полостей, выявлен правостороннийгидроторакс.Послепроведенногорентгенологическогообследования,включавшего рентгенографию таза, грудной клетки, цистографию, произведенодренирование правой плевральной полости через 40 мин после поступленияпострадавшего.
Таз временно фиксирован матерчатым тазовым бандажом(Рисунок 69). Через 2,5 часа с момента поступления выполнено ушивание разрывамочевого пузыря, эпицистостомия, дренирование паравезикальной клетчатки. Тазфиксирован стержневым АНФ. После первичной хирургической обработкиоткрытого перелома костей правой голени произведена фиксация АНФ. Послестабилизации общего состояния пострадавшего, на 3 сутки с моментапоступления выполнен остеосинтез правого крестцово-подвздошного сочленениядвумя канюлированными винтами (Рисунок 70).151А.Б.Рисунок 69 – Больной К., 27 лет, и/б 15418-11: А. – рентгенограмма таза.Определяется разрыв лонного и правого крестцово-подвздошного сочленений; Б.– цистография после наложения временного тазового бандажа – определяетсявнебрюшинный разрыв мочевого пузыряА.Б.Рисунок 70 – Больной К., 27 лет и/б 15418-11.
Рентгенограммы таза: А. –фиксация таза аппаратом наружной фиксации через 2,5 часа с моментапоступления; Б. – фиксация переднего полукольца аппаратом наружнойфиксации, на 3-и сутки фиксировано правое крестцово-подвздошное сочленениеканюлированными винтамиМедикаментозноефторхинолонов,лечениеметронидазолом,включалотерапиюуросептиками.препаратамиИмевшиесягруппыпризнакипосттравматического геморрагического цистита купированы к 14-м суткам. На16-е сутки с момента травмы удалена эпицистостома. Самостоятельноемочеиспусканиевосстановилось.Раналевойголенизажилапервичным152натяжением, на 22-е сутки демонтированы АНФ (Рисунок 71), произведензакрытый блокируемый остеосинтез правой большеберцовой кости штифтом.Больной обучен ходьбе при помощи костылей без опоры на правую нижнююконечность на 30-е сутки.
Выписан на амбулаторное лечение на 36 сутки.Фиксация переднего полукольца АНФ продолжали до 2,5 мес. с момента травмы,затем аппарат демонтировали, дальнейшая фиксация тазовым бандажом до 5 мес.С момента травмы. Частичная опора на правую нижнюю конечность разрешеначерез 50 дней с момента травмы, еще через 4 недели больной начал ходить сполной опорой на обе нижние конечности. На контрольных рентгенограммахчерез 10 месяцев – консолидированные переломы костей таза и правой голени.Функциональный результат через 1 год – отличный (Рисунок 72). Походка неизменена, самообслуживание полное, движения в тазобедренных суставах неограничены, подъем по лестнице – держась за перила, отмечает эпизодическуюболь в области крестца, не изменяющую повседневную активность.
По шкалеMajeed – 90 баллов.Рисунок 71 – Больной К., 27 лет, и/б 15418-11. Рентгенограмма таза. На 22-е суткидемонтирован аппарат наружной фиксации153Рисунок 72 – Больной К., 27 лет и/б 15418-11. Результат лечения через 12 месяцевДанный клинический пример подтверждает, что разработанная этапнаятактикалечениянестабильныхповрежденийтазаитравмынижнихмочевыводящих путей является эффективной.Все пострадавшие с травмой нижних мочевыводящих путей с моментагоспитализации в стационар получали стартовую антибактериальную терапию втечение 7–10 суток. Применяли подход «минимальной достаточности»: назначалицефалоспорины 3 поколения (или фторхинолоны), метронидазол и уросептики.Принормальнотрансуретральнойфункционирующейкатетеризациинеэпицистостомеприбегали.Прикдополнительнойдлительностоящейэпицистостоме (у пострадавших с травмой уретры) замена эпицистостомическогокатетера и микробиологический мониторинг проводили 1 раз в 2 недели.Эпицистостомический катетер у 41 больного удалили на 2-3-й неделелечения с доказанной герметичностью мочевого пузыря и уретры примикционной (нисходящей) цистографии.
Фиксацию переднего полукольцастержневым аппаратом продолжали до 2–2,5 месяцев с момента травмы споследующим снятием АНФ и фиксацией тазовым бандажом до 5 месяцев с154момента травмы. Больные выписаны из стационара с самостоятельныммочеиспусканием.Все 8 пострадавших с разрывом уретры выписаны с эпицистостомическимкатетеромдляреконструктивно-пластическойоперациипоповодусформировавшейся стриктуры в бульбомембранозном отделе.
Им проведенаотсроченная уретропластика в условиях урологического стационара в сроки от 6месяцев с момента травмы. Оценку эректильной дисфункции в нашем стационарене проводи, поскольку самостоятельное восстановление потенции можетпроисходить в сроки от 18 месяцев до 2 лет после получения травмы.7.4. Послеоперационное лечение пострадавшихКомплексноевосстановительноелечение,включавшеелечебнуюгимнастику, механотерапию, электростимуляцию начинали еще в условияхреанимационного отделения, у пострадавших в стабильном или пограничномсостоянии.Методологически занятия с больными строили по следующей схеме.Лечебная гимнастика с 1–2-го дня после операции в режиме прогрессивновозрастающей нагрузки заключалась в последовательном, от занятия к занятию,увеличении физической нагрузки и экспозиции выполнения физическихупражнений на протяжении всего курса реабилитации с применением статическихи динамических, дыхательных и общеразвивающих упражнений на все мышечныегруппы.
Для восстановления функции нижних конечностей широко использовалиидеомоторные упражнения, активные движения пальцами стоп, сгибание иразгибание коленных суставов, изометрические напряжения мышц голени, бедра.С 3-4-го дня после операции при стабильном состоянии пациента расширялирежимфизическихнагрузок.Проводилиактивныепопеременныеиодновременные движения в суставах нижних конечностей, включая, повозможности, тазобедренные суставы, изометрические напряжения мышцтазового пояса, мышц бедра и голени.155Совторыхсутокмеханотерапиюсначалаиспользованиемэлектростимуляцию.электростимуляциипослеУсловиямиявлялисьлечебнойгимнастикитерапевтическогодляпроведениястабильноеназначалитренажераимеханотерапиииартериальноедавлениеипредварительно выполненная ультразвуковая допплерография сосудов нижнихконечностей.Привыявлениифлотирующеготромбазанятиябылипротивопоказаны. Наличие фиксированного тромба, неокклюзионного илинаходящегося в стадии реканализации окклюзионного тромбоза, не являлисьпротивопоказаниями для механотерапии.Механотерапия, относящаяся как к активным, так и к пассивным формамкинезотерапии, представляла собой использование специальных аппаратов иприборовсцельюкакоблегчениявыполнениякакого-либодвижения(роботизированная механотерапия), так и с целью возрастающей интенсивноститренировки для укрепления двигательной системы (активная механотерапия).Дозированные,ритмическиповторяющиесяфизическиеупражнениянаспециальных тренажерах и приборах применяли с целью восстановленияподвижности и амплитуды движения в суставах, облегчения движений иувеличения силы мышц, повышения специальной и общей физическойработоспособности.Механотерапию выполняли в положении пациента лежа (находясь впостели), как в пассивном (за счет электропривода велоэргометра), так и вактивном режиме работы пациента.
Параметры механотерапии на тренажереподбирали индивидуально начиная с 5-го уровня, постепенно увеличиваянагрузки на протяжении лечения. Количество процедур составляло 10–12. Первоезанятие проводили в пассивном режиме в течение 15 минут со скоростью 3–5об/мин. Затем, со 2-3-й процедуры пациенты самостоятельно начинали активноработать на тренажере.Сразупослеэлектромионейростимуляциимеханотерапии,сцельюпроводилиуменьшенияболевогопроцедурысиндрома,профилактики гипотрофии мышц, атонии сфинктеров мочевого пузыря и прямой156кишки.
Электроды располагали таким образом, чтобы воздействовать на мышцыбедра, тазового пояса, брюшного пресса, мышц спины. Частота импульсовсоставляла 40–60 Гц. Длительность фаз воздействия/паузы составляла 2сек/4сек.Силу тока выбирали индивидуально до субъективного ощущения безболезненныхмышечных сокращений. У пациентов, находившихся в состоянии оглушения,медикаментозной седации, силу тока выбирали соответственно пороговой силе,вызывающей пальпаторно определяемые мышечные сокращения. Определениепараметров тока при электростимуляции проводили строго индивидуально, таккак при патологических состояниях возбудимость нервно-мышечного аппаратаизменяется в широких пределах. Длительность воздействия 10–15 минут, 1 раз вдень.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
