Диссертация (1154344), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Всознании, заторможен, GCS = 12 баллов. При клиническом обследованиивыявлена гематома в правой подвздошной области, болезненность при пальпации,крепитация костных отломков в области крыла правой подвздошной кости.Произведена рентгенография черепа, грудной клетки, таза в прямой проекции.Выявлен перелом 3–8 ребер справа, правосторонний пневмоторакс на ½ объемалегкого, оскольчатый перелом крыла правой подвздошной кости со смещениемотломков.
Диагноз: Сочетанная травма, ISS – 19 баллов. ЧМТ. Ушиб головногомозга легкой степени, субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый оскольчатыйперелом крыла правой подвздошной кости (тип А1 по классификации АО/ASIF).Перелом3–8реберсправасповреждениемлегкого,правостороннийпневмоторакс. По оценке Раре–Krettek состояние пострадавшего расценено какпограничное.Поповодуправостороннегопневмотораксапроизведенодренирование плевральной полости. Выполнены дополнительные исследования –рентгенография таза в краниальной и каудальной проекциях, КТ головы и таза,контрольная рентгенография грудной клетки.
При КТ нейрохирургическийдиагноз подтвержден, дополнительных данных о характере повреждения таза невыявлено. На 2-е сутки пострадавший в стабильном состоянии переведен вотделение сочетанной и множественной травмы. Дренаж из правой плевральнойполости удален на 3-и сутки, гидропневмоторакса не выявлено. Больнойпредъявлял жалобы на резкую боль в области крыла подвздошной кости справа,усиливающуюся при любых движениях.
На 7-е сутки выполнен остеосинтез104крыла правой подвздошной кости 2 реконструктивными пластинами изподвздошного доступа (Рисунок 31).А.Б.Рисунок 31 – Рентгенограммы больного П., 29 лет, и/б №2327-11: А.–определяется оскольчатый перелом крыла правой подвздошной кости (краснаястрелка); Б. – выполнен остеосинтез 2 реконструктивными пластинамиПослеоперационныйпериодпротекалбезосложнений.Больнойактивизирован на 2-е сутки с момента операции – обучен ходьбе при помощикостылей без опоры на правую нижнюю конечность.
Частичная опора разрешенана 10 сутки. Больной выписан на амбулаторное лечение на 19 сутки с моментатравмы. Полная опора на обе нижние конечности на 21 сутки с момента операции.Функциональный результат через 10 месяцев – отличный. По шкале Majeed – 100баллов.Данный клинический пример подтверждает, что своевременная диагностикаи оперативное лечение оскольчатого перелома крыла подвздошной кости созначительнымсмещениемфункционального результата.отломков,позволилодобитьсяотличного1055.2.
Остеосинтез лонной костиПереломы лонной кости (тип А2 по классификации АО/ASIF) являютсястабильными,прикоторыхтазспособенпротиводействоватьобычнымфизическим нагрузкам без смещения.При значительном смещении лонных костей в полость таза с угрозойперфорации стенки мочевого пузыря, мы проводили закрытую чрескожную иличерез миниразрезы репозицию однозубым крючком или костодержателем,фиксациюканюлированнымвинтом,введеннымпоспице-направителю,осуществляя постоянный контроль положения отломков и фиксаторов в прямой идополнительных проекциях, используя электронно-оптический преобразователь(7 операций).
Особое внимание уделяли контролю внесуставного прохождениянаправляющей спицы и самого винта. Точкой введения винтов могла быть какзадняя поверхность надацетабулярной области для введения в медиальномнаправлении к лонному сочленению, так и лонный бугорок (pubic tubercle) длялатерального направления винта к надацетабулярной области (Рисунок 32).Рисунок 32 – Схематическое изображение тазаНаРисунке32представленывозможныенаправлениявведенияканюлированных винтов при остеосинтезе лонной кости.Для остеосинтеза применяли канюлированные винты d = 4,5 мм с длинойрезьбовой части 16 мм или 32 мм. Длину винта выбирали исходя из локализациилинии перелома (Рисунок 33).106А.Б,Рисунок 33 – Рентгенограммы таза: А. – стрелками обозначен перелом тип А2,слева со значительным смещением отломков; Б. – выполнен остеосинтез лонныхкостей канюлированными винтамиДанный вид остеосинтеза, являясь малоинвазивным, легко переносилсяпострадавшим, не сопровождался кровопотерей.
У пострадавших с тяжелой ЧМТ,сопровождавшейся психомоторным возбуждением, неадекватным поведением,мы учитывали наличие риска наступления повторных смещений, поэтому у такихпациентов переднее полукольцо таза дополнительно фиксировали стержневымАНФ на срок до 6 недель с последующим снятием аппарата и переходом нафиксацию тазовым бандажом еще на 6 недель (4 операции).
Активизациюпострадавшего проводили после купирования болевого синдрома, в среднем на 35-е сутки с момента операции.Таким образом, показанием для остеосинтеза стабильных поврежденийявились переломы лонных костей со значительным смещением и угрозойперфорации стенки мочевого пузыря; отрывные переломы передне-верхней остиподвздошной кости, переломы крыла подвздошной кости со значительнымсмещением. Данные операции были выполнены при стабильном состояниипострадавшего (оценка Pape H.C., Krettek C.).Дляостеосинтезакрылаподвздошнойкостиреконструктивнымипластинами использовали подвздошный внебрюшинный доступ.107При значительном смещении лонных костей проводили закрытую илиполузакрытую репозицию и остеосинтез канюлированным винтом.
Точкойвведения винтов могла быть как задняя поверхность надацетабулярной областидля введения в медиальном направлении к лонному сочленению, так и лонныйбугорок для латерального направления винта к надацетабулярной области.Данныйвидостеосинтеза,являясьмалоинвазивным,легкопереносилсяпострадавшим, не сопровождался кровопотерей. У пострадавших с тяжелой ЧМТ,сопровождающейся психомоторным возбуждением, неадекватным поведением,мы учитывали наличие риска наступления повторных смещений, поэтому у такихпациентов переднее полукольцо таза дополнительно фиксировали стержневымАНФ на срок до 6 недель Своевременная диагностика и проведенное попоказаниямоперативноелечениеповреждений,несопровождающихсянестабильностью тазового кольца, позволили добиться хороших результатов.108Глава 6. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РОТАЦИОННО НЕСТАБИЛЬНЫХПОВРЕЖДЕНИИЙ ТАЗА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ИМНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ6.1.
Первичная стабилизация тазового кольца на реанимационном этапелеченияФиксациютазовогокольцарассматриваливкачествеодногоизпервоочередных мероприятий противошокового лечения. Всем пострадавшим,поступившим в реанимационное отделение непосредственно после клиническойдиагностики нестабильного повреждения тазового кольца, даже до проведениярентгенографии, проводили предварительную фиксацию матерчатым бандажом,создавая горизонтальную компрессию таза (Рисунок 34).Рисунок 34 – Фотография пострадавшего с сочетанной и множественной травмой,45 минут с момента поступленияНа Рисунке 34 представлена проведенная через 15 минут с моментапоступления первичная фиксация ротационно нестабильного повреждения тазаматерчатымбандажом.Вседальнейшиедиагностическиеилечебныемероприятия проводили после предварительной фиксации тазового кольца.Хирургическую фиксацию переднего тазового полукольца выполнялистержневым АНФ.
Внешняя фиксация тазового кольца при помощи АНФ109позволяла механическим путем уменьшить объем таза до первоначального, темсамымсоздатьтампонирующийэффектвповрежденныхсосудистыхобразованиях и иммобилизировать отломки таза, чтобы ограничить кровотечениеиз них.Наружнаяфиксациятазовогокольцастержневымаппаратомбыстровыполнима, малотравматична.Техника операции была следующая: после обработки кожных покровов,производилиразрез-уколнадсерединойгребняпередне-верхнейостиподвздошной кости.
Через втулку производили рассверливание подвздошнойкости в глубину под углом 20° к горизонтальной оси. Затем метчиком намечаликанал для ввода винта Шанца. После этого, по сформированному каналувкручивали сам винт до жесткого упора его в костной ткани, на глубину не менее5 см, то есть на всю длину резьбы.С противоположной стороны аналогичным путем вводили другой винт.После чего вводили винты в гребни подвздошных костей симметрично с обеихсторон таза. Винты каждой стороны соединяли между собой короткими штангамидля большей прочности аппарата. Короткие штанги правой и левой сторонсоединяли между собой длинными поперечными штангами, проводили ручнуюрепозицию – устранение диастаза лонного сочленения.
Окончательно закрепляливсе соединения аппарата, оставляя расстояние не менее 8 см между поперечнойштангой и передней брюшной стенкой.У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой для фиксации тазовогокольца применяли упрощенные методики наложения АНФ. Предпочтительнойявлялась наружная фиксация с надвертлужным расположением винтов Шанца,введенныхсимметрично,впередне-нижниеостиподвздошныхкостей(надвертлужно) (Рисунок 35).На Рисунке 35–А.
показан муляж таза с надвертлужно введенными винтамиШанца, 35–Б. – пострадавшая с сочетанной травмой таза, у которойнепосредственно после окончания лапаротомии, разрыв лонного сочленения110(повреждение тип В1) фиксирован АНФ с надвертлужным введением винтовШанца после устранения диастаза.А.Б.Рисунок 35 – А. – муляж таза; Б. – фотография пострадавшей с сочетаннойтравмойДругая, еще более простая методика предполагала монтаж поперечнойштанги к двум винтам Шанца, введенных симметрично в крылья подвздошныхкостей бикортикально в передне-заднем направлении (подгребневое введениевинтов Шанца) (Рисунок 36).Применение этих методик позволило в два раза сократить время операциибез снижения стабильности фиксации тазового кольца, при этом обеспечивкомпактность наружной конструкции.А.Б.Рисунок 36 – А.
– муляж таза; Б. – фотография пострадавшего с сочетаннойтравмой. Тазовое кольцо фиксировано АНФ с подгребневым введением винтовШанца111КомпактностьАНФобеспечивалаотносительнуюмобильностьпострадавшего, не вызывала значительных неудобств, позволяла проводитьнеобходимые лечебные и диагностические манипуляции, не затрудняла общийуход за больным.6.2. Алгоритм оперативного лечения повреждений у пострадавших ссочетанной и множественной травмойЭкстренные операции у пострадавших основной группы по поводувнетазовых повреждений подробно представлены в таблице 5, главы 2. Всеговыполнено 423 оперативных вмешательств.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
