Диссертация (1154344), страница 13
Текст из файла (страница 13)
A. (Тhe outcome of pelvic fractures Majeed S. A. – 1989) (Приложение Ж).Количество отличных и хороших результатов составило 62,2% (28 человек).Неудовлетворительные результаты составили 8,9% (4 человека) (Рисунок 7).45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%69Рисунок 7 – Отдаленные результаты лечения повреждения тазового кольца упострадавших группы сравненияРезультаты лечения переломов вертлужной впадины оценивали по шкалеоценки исхода операций на тазобедренном суставе Harris Hip Score (ПриложениеИ) (Рисунок 8).45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%Рисунок 8 – Отдаленные результаты лечения повреждения вертлужной впадины упострадавших группы сравненияКоличество отличных и хороших функциональных результатов леченияповреждений вертлужной впадины составило 56,4% (22 человека).
Количествонеудовлетворительных результатов составило 5,1% (2 человека).Таким образом, лечение пострадавших группы сравнения сопровождалосьвысокой смертностью (12,3%), развитием в 20,3% общих и в 12,6% местныхосложнений.Этообусловленоотсутствиемэкстреннойпредварительнойиммобилизации тазового кольца и фиксации задних отделов таза С-рамой при70вертикальнонестабильныхповрежденияхвследствиепродолжающейсявнутренней кровопотери из костей таза и пресакральных венозных сплетений.Выявленные длительные сроки постельного режима после проведенногоостеосинтеза (в среднем 17,5 суток), стационарного лечения (в среднем 46,1суток), нетрудоспособности (18,1 ± 4,3 недель) и высокая инвалидизацияпациентов (19,0%) связаны с отсутствием возможности применения в тот периодновых хирургических методик остеосинтеза таза.
В отдаленном периодеаваскулярныйнекрозголовкибедреннойкости,потребовавшийэндопротезирования тазобедренного сустава развился в 16,7% случаев.Хорошие и отличные функциональные результаты отмечены в 62,2% (приповреждении в области вертлужной впадины – 56,4%), при этом результаты,сопровождающиеся функциональными расстройствами тяжелой или среднейстепени тяжести составили 37,8% (при повреждениях в области вертлужнойвпадины – 43,6%), что связано с отказом или несвоевременным проведениемпогружного остеосинтеза.71Глава 4. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА У ПОСТРАДАВШИХ ССОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙДиагностика повреждений таза значительно затруднена в связи с тяжестьюсостоянияиотсутствиеммобильностипострадавшегоссочетаннойимножественной травмой даже в пределах кровати.
Одной из основных задачданной работы являлось определение необходимого уровня диагностики, которыйпозволит наиболее полно выявить все имеющиеся повреждения и при этом неусугубит тяжесть состояния пострадавшего с сочетанной и множественнойтравмой. Все диагностические мероприятия проводили на фоне немедленноначатой интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и обеспеченияжизненных функций организма, в первую очередь дыхания и кровообращения.4.1. Первичный осмотрПри поступлении пострадавшего в отделение экстренной реанимациипервичный осмотр начинали со сбора анамнестических данных (у находящегося всознании пострадавшего или у доставивших его сотрудников бригады скороймедицинской помощи), при котором выясняли механизм травмы и делалипредположения о возможном характере повреждений.При визуальном осмотре обращали внимание на наличие вынужденнойпозы: пострадавший лежит на спине со слегка согнутыми в коленных суставах иротированными кнаружи нижними конечностями, приведенными бедрами.Вертикальнонестабильныеповреждениятазаиногдасопровождалисьвыраженным смещением половины таза кверху под влиянием тяги мышц.Степень деформации таза предварительно оценивали путем сравнения расстоянияот мечевидного отростка грудины до передне-верхних остей подвздошных костей– симптом Мальгеня (J.
Malgaine).Важным моментом являлось выявление повреждений мягких тканей,выделение крови из уретры или влагалища, кровоизлияние в областипромежности.НаличиеположительныхсимптомаДесто(Е. Destot)–72поверхностная гематома над паховой связкой или в мошонке (больших половыхгубах); симптома Ру (С.Roux) – уменьшение расстояния от большого вертела долонной кости с одной стороны по сравнению с другой; симптома Эрла (J. Earle) –обнаружение гематомы, болезненной линии перелома или костного выступа приректальном исследовании свидетельствовало о наличии повреждений тазовыхкостей. Пальцевое исследование прямой кишки, а у женщин и влагалища, дляисключения их разрывов производили у всех пострадавших с травмой таза.Предварительная оценка тяжести состояния пострадавшего по схеме Pape –Kretteк являлась обязательной, от результатов которой зависел весь планобследования и выработка тактики оказания специализированной помощи.Клинические пробы определения нестабильности тазового кольца, подробноописанные в главе 1, проводили с особой осторожностью, только у пострадавших,находившихся в стабильном или пограничном состоянии.
Манипуляции,подразумевающие компрессию, дистракцию таза на фоне имеющегося тяжелогоповреждения, забрюшинного кровотечения могли привести к ухудшению и безтого тяжелого состояния пострадавшего.Боль при пальпации возникает в области предполагаемого перелома(симптом Вернейля – A. Verneuil,) или при разведении крыльев подвздошныхкостей (симптом Ларрея – D. J. Larrey). При наличии перелома вертлужнойвпадины, особенно с протрузией головки бедренной кости, движения втазобедренном суставе ограничены из-за боли. При переломах лонных костейбольной не мог поднять выпрямленную ногу, т.к.
при этом происходитнапряжение пояснично-подвздошной мышцы и давление на отломки такжеусиливает боль. Разрыв лонного сочленения с расхождением лонных костей частоудавалось обнаружить при пальпации.Всем пострадавшим определяли наличие пульсации на сосудах нижнихконечностей. Отсутствие пульса на бедренных, подколенных артериях являлосьпризнаком повреждения магистральных сосудов (подвздошной, бедреннойартерий).73Выявление неврологического дефицита в виде нарушения движений ичувствительности нижних конечностей косвенно свидетельствовало о наличиитяжелой травмы заднего полукольца таза с повреждением корешков поясничнокрестцового сплетения.4.2. Рентгенологическое обследованиеЛучевую диагностику повреждений таза начинали с выполнения обзорнойрентгенографии в прямой проекции. Положение пострадавшего на спине, нижниеконечности в положении от 0° до 15° внутренней ротации, луч направленвертикально и центрован на середину таза.
Оценивали целостность подвздошных,лонных, седалищных костей, крестца, головки, шейки, вертельной области бедер,дугообразной, подвздошно-лонной, подвздошно-седалищной линии, фигурыслезы, переднего и заднего края вертлужных впадин, крестцовых отверстий,лонного и крестцово-подвздошных сочленений.Изолированный перелом крыла подвздошной кости, переломы лонных,седалищных костей и поперечные переломы крестца не сопровождаютсянарушением стабильности тазового кольца, соответствовали типу А поклассификации АО/ASIF. Диастаз лонного сочленения без краниальногосмещения половины таза с отсутствием или минимальным диастазом крестовоподвздошногосочленениясоответствовалротационнонестабильномуповреждению типу В по классификации АО/ASIF с частичным повреждениемсвязочного аппарата заднего полукольца.
Также к переломам тип В относилисьповреждениясвнутреннейротацией(латеральнойкомпрессией)таза.Краниальное смещение половины таза на обзорной рентгенограмме являлосьпризнаком наличия вертикальной нестабильности таза при полном одно- илидвустороннем повреждении передних и задних отделов – соответствовалоповреждениям тип С по классификации АО/ASIF (Рисунок 9).74А.Б.В.Рисунок 9 – Рентгенограммы таза. А. – повреждение тип А1 (перелом крыла левойподвздошной кости без нарушения стабильности тазового кольца; Б.
–повреждение тип В1 (ротационное смещение); В. – повреждение тип С1(вертикальное сагиттальное ротационное смещение правой половины таза)На Рисунке 9 представлены примеры рентгенологических признаковотсутствия и наличия нестабильности тазового кольца (обозначены стрелками).При анализе рентгенограмм вертлужной впадины в прямой проекцииориентировалисьналинии,поналичиюповрежденийкоторыхделалипредварительный вывод о локализации повреждений (Рисунок 10).точной диагностики повреждений тазового кольца одной рентгенографии впрямой проекции недостаточно, т.к.
повреждения таза могут быть вовсе недиагностированы,во-вторых,можетбытьнеправильнооцененастепеньнарушения стабильности тазового кольца. На прямой рентгенограмме сложно75определить смещение отломков таза кзади, т.к. такое смещение совпадает снаправлением рентгеновского луча.Пояснения: различным цветом обозначены:- линия переднего края; разрыв линии соответствует перелому передней стенки- линия заднего края; разрыв линии соответствует перелому задней стенки- подвздошно-гребешковая линия; разрыв линии соответствует перелому передней колонны- подвздошно-седалищная линия; разрыв линии соответствует перелому задней колонны- фигура слезы; деформация фигуры соответствует перелому дна вертлужной впадины- линия крыши; разрыв линии соответствует перелому суставной поверхности крыши.Рисунок 10 – Рентгенограмма вертлужной впадины в прямой проекции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
