Диссертация (1154344), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Феноменов, 1880; П. С.Драчук, 1968), сшивание лонных костей металлической скобкой или проволокой(Allen, 1917; Michel, 1929), фиксация винтами со стягивающей петлей (Dommisse,1960), остеосинтез лонного сочленения пластиной в форме бабочки (Domenella &Silva, 1963) и другими разнообразными пластинами, предложенными Н. К.МитюнинымИ.
Л.(1964),Коваленко(1972)иреконструктивными (М. Muller, 1988) [35; 68; 74;др.,втомчисле191]. Самым простымиспособами фиксации лонного сочленения некоторые авторы считают остеосинтезП-образнойскобойивертикальновведеннымивинтами,соединеннымипроволочной напрягающей петлей [35]. Но скоба вводится ударами молотка, длячегонеобходимацелостностькостейпереднегополукольца.Винтыспроволочной петлей не устраняют ротационные движения тазовых костей вокругфронтальной оси, поэтому накладывают еще дополнительный шов с проведениемвинтов в переднезаднем направлении. Однако в этом случае сила, стягивающаявинты, недостаточна из-за их малой длины вследствие малой толщины лонныхкостей в этом направлении.
Отрицательный расшатывающий ротационныйэффект устраняют двойным проволочным швом, при котором один витокспаренной проволоки проводят через запирательное отверстие, второй – черезотверстия, высверленные в переднезаднем направлении сквозь кортикальные слоиверхних ветвей лонных костей [35]. Широкое распространение получил методостеосинтеза переднего полукольца реконструктивными пластинами [68]. Прирасположении пластины спереди и проведении винтов горизонтально прочнойфиксации добиться проблематично, т.к. короткие винты вводят в губчатую кость,что ведет и их быстрому расшатыванию. При расположении пластины поверхлонных костей и вертикальном введении винтов прочность остеосинтезазначительно повышается, особенно при использовании пластин с блокированиемвинтов – «locked plate» [171].
Однако достаточно часто реконструктивные37пластины, фиксирующие лонные кости только в одной – фронтальной плоскостине выдерживают постоянной вертикальной нагрузки, в результате чего могутпроизойти переломы пластины по линии свободного отверстия в проекциилонного сочленения или миграция неблокированных винтов [100].
В большинствеслучаев это отмечается в позднем периоде, когда уже сформировалась первичнаякостная мозоль и не влияет на функциональные результаты лечения, но вдальнейшемтребуетсяудалениенесостоятельныхфиксаторов.Дляпредотвращения таких осложнений некоторые авторы предлагают комбинироватьдве пластины – более длинная располагается на лонном сочленении и лонныхкостях сверху, короткая – спереди. Этот способ фиксации лонного сочленениясоздает большую стабильность, но увеличивает трудоемкость и травматичностьоперации [35; 85].При переломе крыла подвздошной кости со значительным смещениемотломков применяют остеосинтез пластинами или длинными компрессирующимиспонгиозными винтами [179].В настоящее время предложено множество доступов к различным отделамтаза, и все они обладают как достоинствами, так и недостатками.
Поанатомическому признаку все хирургические доступы можно разделить надоступы к лонному сочленению, лонной кости, седалищной кости, крестцу,крестцово-подвздошному сочленению (задние, передние, медиальные), крылуподвздошной кости (наружные, медиальные), вертлужной впадине (задние,наружные, передние, медиальные), доступы с одномоментным подходом ккрестцово-подвздошному сочленению – вертлужной впадине – лонной кости –крылу подвздошной кости. Главным недостатком последних является ихсложность и травматичность.
Тактика и план оперативного вмешательствабазируется на выборе наиболее рационального хирургического доступа, которыйдолжен быть по возможности менее травматичным, обеспечивать хороший обзорисвободуманипуляций.Ещеболееактуальнойзадачууменьшениятравматичности хирургического доступа при остеосинтезе таза делает тяжесть38состояния пострадавшего с сочетанной травмой, даже когда остеосинтез проводятпосле окончания острого периода [36].Проблемой является также «внутренний остеосинтез таза при поврежденияхзаднего полукольца» [31; 63; 72; 102; 216].
«И задние и передние доступы к немуимеют недостатки. При задних доступах кости таза на малой глубине раныотносительно обозреваемы для манипуляций, но соседствуют с анусом, что грозитинфицированиемраны»Стабилизацию[194].крестцово-подвздошногосочленения возможно осуществить пластинами, которые фиксируют к заднимотделам крыльев подвздошных костей над задней поверхностью крестца [194;223]. Однако над крестцом и задними остями подвздошных костей нет мышц, чточревато образованием пролежней над конструкцией или расхождением краевраны с обнажением фиксатора.Болеераспространеннымиявляются методикификсациикрестцово-подвздошных сочленений винтами [186; 206; 233]. Преимуществом данногометода является его малотравматичность – винты вводят чрескожно понаправляющейподвздошногоспице.Чрескожныйсочленениязакрытыйканюлированнымиостеосинтезвинтамивкрестцово-случаераннейстабилизации «при вертикальной нестабильности таза с краниальным смещениемсочетают с остеосинтезом переднего полукольца» [33; 216].
Сдерживающиммоментом для широкого распространения данного способа является сложностьточного ориентирования винтов в тела I и II крестцовых позвонков, опасностьповреждениянервныхкорешковистволовкрестцовогосплетениявмежпозвонковых отверстиях [148; 153].Еще одним способом задней фиксации крестцово-подвздошного сочлененияявляетсяостеосинтезболтами-стяжкамиилидругимимостовиднымификсаторами [7; 184].
Однако некоторые авторы отмечают недостаточнуюпрочность фиксации, возможное соскальзывание кзади вывихнутой подвздошнойкости в момент навинчивания гаек на болты и риск образования пролежней надконструкцией [35].39Достаточная прочность стабилизации заднего полукольца при заднемдоступе создается С-образной массивной металлической пластиной т.н. «двойнаякобра», разработанной D.C. Mears и соавт. [182].
Однако подобное вмешательствовесьма травматично, поскольку для проведения и укладки обоих концов пластинына боковых поверхностях подвздошных костей выполняют остеотомию заднихотделов крыльев подвздошных костей (с последующим их остеосинтезом), атакже остистого отростка I крестцового позвонка. Это может привести к развитиюпролежня над пластиной и еѐ обнажением в послеоперационном периоде [35].При заднем доступе чрезвычайно важное значение имеет состояние мягкихтканей над крестцом, крестцово-подвздошными сочленениями и в областиягодиц: чем тяжелее они повреждены, тем опаснее задний доступ.При передних внутритазовых доступах к заднему полукольцу исключеннекроз мягких тканей над фиксатором и его обнажение, но имеются своиопасности [169].
Возможно повреждение переднего (пресакрального) венозногосплетения, верхней ягодичной артерии, пояснично-крестцового нервного ствола.При переднем остеосинтезе крестцово-подвздошного сочленения внутритазовымдоступом можно добиться хорошего обзора до и после устранения смещения уастеничных и нормостеничных больных, т.к. избыточный вес пациентазначительно затрудняет проведение операции [221]. В качестве фиксатора приостеосинтезекрестцово-подвздошногосочлененияиспользуюткороткиепластины. Данные литературы говорят о необходимости использовать не одну, адве параллельно расположенные пластины [7; 63]. В крестец вводят по одномувинту, т. к.
нельзя обнажать участок крестца шириной более 1 см в медиальномнаправлении, чтобы не повредить выходящие из отверстий нервные стволыкрестцового сплетения.«Важностьинеобходимостьраннегоостеосинтезатаза,особенновертлужной впадины, и недопущение откладывания его на поздний срок доказалирезультатыоперативноголечениязастарелыхинеправильносросшихсяпереломов вертлужной впадины, проведенных в пределах с 21-го по 120-й деньпосле травмы в передовых зарубежных клиниках» [119; 132; 167]. «Хорошие и40удовлетворительные результаты достигнуты ими в 74% случаев, плохие – в 24%;аваскулярный некроз головки бедра и вертлужной впадины отмечен в 14%;гетеротопическая оссификация без проведенной профилактики – в 30%;неврологические осложнения – в 9,6%» [126].В различных зарубежных и в ведущих отечественных травматологическихклиниках доля внутреннего остеосинтеза из года в год непрерывно возрастает.
T.Pohlemann и соавт. (г. Ганновер), обобщив опыт лечения 2000 пациентов с 1972по 1993 гг. рекомендуют производить внутренний остеосинтез при всехнестабильных повреждениях тазового кольца: при ротационно нестабильныхтравмах – только спереди, при вертикально нестабильных повреждениях –одномоментно и спереди и сзади. Частота внутреннего остеосинтеза таза средивсех операций при различных его травмах по этим данным составляла 14,6%, привертикально нестабильных повреждениях – 31% (1972–1993 гг.), а в последниегоды возросла до 58% [140].В Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.
Н. Приорована долю внутренней фиксации таза приходится 81%, наружной – 19% [46].В литературе все большее внимание уделяется комбинации внутреннего инаружного остеосинтеза таза [46; 244]. Приходит понимание, что эти два способафиксации могут быть не только альтернативны друг – другу, но и во многихслучаях дополнять друг – друга [46; 84; 108]. В рекомендациях А. Ф.
Лазарева(2013) все пациенты с повреждением тазового кольца разделены на три группы. Впервой группе с интактным задним полукольцом, разрывом лобкового симфиза до2 см, и сохраненными задними и внутритазовыми связками применяли металлодезпластиной, скобу с памятью и внешний стержневой аппарат. Во второй группе сповреждением переднего и заднего полуколец, но сохранением внутритазовыхсвязок применяли остеосинтез переднего полукольца пластиной в сочетании сфиксациейповрежденногокрестцово-подвздошногосочлененияканюлированными винтами. В третьей группе с повреждением переднего изаднего полуколец, сопровождающимся полным повреждением связочногоаппарата таза применяли остеосинтез переднего полукольца пластиной в41сочетании с фиксацией поврежденного крестцово-подвздошного сочлененияканюлированными винтами и дополнительной фиксацией тазавнешнимстержневым аппаратом.1.5.
Причины ошибок, осложнений,неудовлетворительных исходов леченияК осложнениям переломов костей таза относятся тромбозы и эмболии,нагноения тазовой клечтатки, гематомы и серомы, нарушения чувствительности идвижений нижних конечностей, нарушения функций тазовых органов (нарушениеэрекции, затруднения мочеиспускания и дефекации) [54; 61; 128; 152; 236; 245].Отсутствие должной репозиции ведет к неправильной консолидации переломов сдеформацией тазового кольца [119], что может обуславливать устойчивые боли,нарушения походки, акушерские проблемы во время беременности и родов уженщин [113; 246].Показательны данные сравнения исходов консервативного и оперативноголечения повреждений таза [5; 54].
При консервативном лечении: летальностьсоставила 19%, хорошие результаты достигнуты в 42%, удовлетворительные в38%. При оперативном лечении: летальность – 8,6%, хорошие результаты –67,2%, удовлетворительные – 24,2%.Анализируя данные литературы о неудачах в лечении, приводящих кнеправильному сращению тазовых костей, можно выделить следующие ихпричины.Ошибки диагностики – отсутствие рентгенологического исследования илиего неполноценность, а также неправильный анализ рентгенограмм [35; 92; 101].Особое значение имеет неправильная диагностика переломов вертлужнойвпадины при переломах переднего полукольца с разрывом лонного сочленения.Неполнаярепозицияотломковилинедостаточноеанатомическоевосстановление главных отделов таза [133] приводит к плохим функциональнымрезультатам лечения [79]. В эту группу относят неполное вправление вывихаполовины таза [92], неустраненный подвывих бедра [35].42Отсутствие систематического рентгеновского контроля в процессе лечениябольных с переломами таза может служить причиной не выявления вторичногосмещения отломков [35; 92].Отказ от оперативного лечения в случаях трудно вправляемых и плохоудерживаемых переломовывихах задне-верхнего края вертлужной впадины споворотом фрагмента и вывихом бедра и других переломов тазовых костей [92].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
