Диссертация (1154344), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Исследования проводились вклинико-биохимической лаборатории института.Результаты лечения оценивали по шкале функциональных результатовлечения переломов таза Majeed S. A. (Тhe outcome of pelvic fractures Majeed S. A. –1989) (Приложение Ж). Результаты лечения переломов вертлужной впадины пошкале оценки исхода операций на тазобедренном суставе Harris Hip Score(Приложение И).2.3. Методы математического анализаВработенаблюдений.примененДляретроспективныйобработкиданных,методполученныханализаклиническихвклиническихходе62исследований, использовали следующие процедуры и методы статистическогоанализа:- определение числовых характеристик переменных;- оценка соответствия эмпирического закона распределения переменныхтеоретическому закону нормального распределения по критерию χ² Пирсона;- оценка значимости различий относительных величин частоты по tкритерию Стьюдента.В исследовании использовали пакеты прикладных программ: Statistica 10 –для статистического анализа и моделирования, MS Office – для организации иформирования базы данных.Таким образом, обследование пострадавших с сочетанной и множественнойтравмой проводили всесторонне, на современном уровне.63Глава 3.
АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ГРУППЫ СРАВНЕНИЯПроведен ретроспективный анализ лечения 212 пострадавших группысравнения, включавший оценку методов и объема диагностических исследований,тактику лечения переломов таза и внетазовых повреждений, сроки и видыпервичной фиксации таза на реанимационном этапе, время до проведения иметодыокончательногоостеосинтезакостейисочлененийтаза,срокипостельного режима и стационарного лечения, ближайшие и отдаленныерезультаты. Ближайшие результаты лечения изучены у всех 212 пострадавших.Отдаленные результаты лечения проанализированы у 45,7% пострадавшихгруппы сравнения (84 человека, срок наблюдения составил от 5 до 10 лет).3.1.
Лечение повреждений тазового кольца у пострадавших группы сравненияна реанимационном этапеПри лечении нестабильных повреждений таза у пострадавших группысравнения применена этапная хирургическая тактика. На реанимационном этапепровели иммобилизацию тазового кольца стержневыми аппаратами наружнойфиксации, на профильном клиническом этапе – окончательную стабилизацию –погружной остеосинтез.Переломы вертлужной впадины на реанимационном этапе фиксировалискелетным вытяжением, погружной остеосинтез задних отделов пластинами ивинтами провели после полной стабилизации всех показателей гомеостаза, напрофильном клиническом этапе.Объемдиагностическихисследованийвключалклиническое,инструментальное, лабораторное обследование пациентов.
Выработка тактикилечения пациентов с сочетанной травмой таза группы сравнения основывалась натяжести повреждений по шкале ISS, без учета других объективных показателей,определяющих тяжесть состояния пострадавшего.Тактика лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой,включавшейповреждениетазовогокольца,базироваласьнатом,что64первоочередными являлись операции по поводу повреждений внутреннихорганов груди и живота с признаками внутриполостных кровотечений и большиевнутричерепныестабилизациигематомы.вцеляхНестабильноеостановкиповреждениепродолжающегосятазатребовалокровотечениявпредбрюшинную и забрюшинную клетчатку непосредственно после окончанияхирургическогоилинейрохирургическоговмешательства.Наложениестержневого аппарата наружной фиксации для стабилизации таза в этой ситуациирассматривали в качестве одного из звеньев противошоковых мероприятий.Следующими по срочности являлись операции по поводу открытых переломовкостей конечностей с обширными повреждениями мягких тканей.
Операциямитретьей очереди были остеосинтезы закрытых переломов костей конечностей.После клинической диагностики повреждения тазового кольца иливертлужной впадины пострадавшему выполняли рентгенографию таза в прямойпроекции. Дополнительные краниальную и каудальную проекции таза, а такжеподвздошную и запирательную проекции вертлужной впадины не применяли.Компьютерную томографию таза выполняли после полной стабилизациигемодинамических показателей, чаще уже на профильном клиническом этапелечения.Все неотложные диагностические обследования пострадавших с сочетаннойи множественной травмой проводили в отсутствие предварительной фиксациинестабильного повреждения тазового кольца.
При выявлении вертикальнойнестабильности тазового кольца экстренную фиксацию задних отделов невыполняли.Пострадавшимисротационно,исвертикальнонестабильнымиповреждениями таза провели неотложную хирургическую иммобилизациюпереднегополукольцастержневымаппаратомнаружнойфиксациинепосредственно после окончания хирургического или нейрохирургическоговмешательства, используя пролонгирование общего обезболивания (98 операций).Схема наложения аппарата применена единая – в гребень подвздошнойкости вводили винт Шанца, с противоположной стороны аналогичным путем65вводили другой винт.
Оба винта соединяли между собой поперечной штангой.После чего также симметрично вводили еще 2 винта в гребни подвздошныхкостей. Эти винты также соединяли между собой поперечной штангой, проводилиручную репозицию – устранение диастаза лонного сочленения и обе поперечныештанги соединяли между собой зажимом штанга-штанга или короткой штангойдля большей прочности аппарата.3.2.
Лечение повреждений таза и вертлужной впадины у пострадавшихгруппы сравнения на профильном клиническом этапеОперациюостеосинтезагомеостаза, излечениявыполнилисочетанныхпослевнетазовыхполноговосстановленияповреждений.С моментадемонтажа АНФ до проведения операции остеосинтеза проходило 10–14 суток,необходимых для заживления ран в местах удаленных винтов Шанца. Тазовоекольцо на это время фиксировали тазовым бандажом «Трикор».Фиксацию лонного сочленения и остеосинтез переломов верхних ветвейлонных костей, когда линия перелома проходила не далее 3 см от самогосочлененияпровелистандартнымиреконструктивнымипластинами(43операции).
Для остеосинтеза использовали доступ типа Pfannenstiel, расширяя его,по возможности, в сторону перелома верхней ветви лонной кости. При болеелатерально расположенном переломе хирургическое лечение не проводили из-заопасности повреждения сосудистого пучка.После проведенного остеосинтеза лонного сочленения стандартнымиреконструктивными пластинами в 10 случаях (23,2%) отмечены переломы имиграция пластин и винтов. В 7 случаях переломы относились к типу В, гдефиксацию заднего полукольца не проводили, в 3 случаях – к типу С, где былавыполнена фиксация крестцово-подвздошного сочленения канюлированнымивинтами.
Реконструктивные пластины, фиксирующие лонные кости только водной плоскости не выдерживали постоянной вертикальной нагрузки, врезультате чего произошли переломы пластин в проекции лонного сочленения(Рисунок 6) или миграция винтов.66АБПояснения: А – фиксация лонного сочленения реконструктивными пластинами; Б – переломреконструктивной пластины через 4 мес. с момента операции.Рисунок 6 – Рентгенограммы таза пострадавшего с множественной травмой.КраснойстрелкойнаРисунке6-Б.обозначеноместопереломареконструктивной пластины.При повреждениях заднего полукольца применена единая методикаостеосинтеза канюлированными винтами, которую провели у пострадавших послеперевода в отделение сочетанной и множественной травмы (31 операция).Показаниямикоперативномулечениюявлялисьразрывыкрестцово-подвздошного сочленения с диастазом более 3 мм, что определяли при КТ таза.Пострадавших с переломом передней колонны повреждениями лечиликонсервативно (методом скелетного вытяжения).
Наряду с обычным, применялиподвертельное вытяжение и вытяжение по оси шейки бедра. Скелетноевытяжения продолжали от 6 до 8 недель, что значительно снижало мобильностьпациента в кровати, затрудняло общий уход за больным, способствовалоразвитию гипостатических осложнений.Восстановительное лечение пациентов группы сравнения заключалось взанятиях лечебной гимнастикой по методу прогрессивно-возрастающей нагрузки.673.3. Результаты лечения пострадавших группы сравненияБлижайшие результаты лечения оценили по данным истории болезни намомент выписки пациента из стационара.Летальность составила 12,3% (26 пострадавших).
Структура летальности:- 57,7% – шок и кровопотеря (15 случаев);- 11,6% – отек и дислокация головного мозга (3 случая);- 23,1% – гнойная интоксикация и сепсис (6 случаев);- 3,8% – тромбоэмболия легочной артерии (1 случай);- 3,8% – жировая эмболия (1 случай).Общие осложнения выявлены у 43 (20,3%) пострадавших в различныхсочетаниях:- развитие гнойного трахеобронхита – 36 пострадавших (16,9% пациентовгруппы сравнения);- развитие пневмонии – 32 пострадавших (15,1%);-тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 38 пострадавших (17,9%);- посткатетеризационные циститы – 19 пострадавших (9,0%).К местным осложнениям у 20 пострадавших (12,6% пациентов группысравнения) относились:- воспалительные явления в области введения винтов Шанца аппаратовнаружной фиксации – 6 пациентов (6,1% из 98 наложенных аппаратов).
В 4случаях воспаление привело к расшатыванию винтов, нестабильности фиксации,что потребовало удаления и повторного введения винтов в интактной зоне иперемонтажа аппарата;- нагноение послеоперационной раны после остеосинтеза таза – у 3пострадавших (3,1% оперированных пациентов);- пролежни – 8 пациентов (3,8% пациентов группы сравнения);- нейропатия седалищного нерва была отмечена у 3 пострадавших (1,4%пациентов группы сравнения);68Срок постельного режима после остеосинтеза переломов таза составил всреднем 17,5 ± 9,7 суток.Средний срок стационарного лечения составил 46,1 ± 20,2 суток.Отдаленные результаты лечения оценили у 84 человек, что составило45,7% всех пострадавших группы сравнения (срок наблюдения составил от 5 до10 лет).Среднийсрокнетрудоспособностисоставил18,1 ± 4,3недель.Инвалидность в связи с последствиями перенесенной тяжелой сочетанной имножественной травмы получили 16 человек (19,0%).Аваскулярныйнекрозголовкибедреннойкости,потребовавшийэндопротезирования тазобедренного сустава развился у 14 человек (16,7%).Отдаленные функциональные результаты лечения повреждений тазаоценивали по шкале функциональных результатов лечения переломов таза MajeedS.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
