Диссертация (1154344), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Линиидля анализа рентгенограммы вертлужной впадины в прямой проекцииДля визуализации данного повреждения выполняли косую каудальнуюпроекцию («выход из таза») и косую краниальную проекцию («вход в таз») приэтом отклонение рентгеновского луча по вертикали составляло 45° и лучцентровался на точку, находящуюся по средней линии живота на 1 см нижеграницы средней и нижней трети расстояния между пупком и лоном.
Данныеисследования не требовали изменения положения тела в кровати, нужныепроекции достигали изменением наклона рентгеновской трубки (Рисунки 11–12),поэтомуегопроводилинестабильном состоянии.пострадавшимвстабильном,пограничноми76Рисунок 11 – Схема выполнения и рентгенограмма таза в краниальной проекции(inlet, вход в таз).Рисунок 12 – Схема выполнения и рентгенограмма таза в каудальной проекции(outlet, выход из таза)77Длядиагностикиповрежденийвертлужнойвпадиныпострадавшимвыполняли два дополнительных снимка в косых проекциях, которые являлисьстандартомрентгенологическогообследованиявертлужнойвпадиныприобнаружении или подозрении на ее повреждение на обзорной рентгенограмме(Рисунок 13). Косые рентгенограммы боковых отделов таза в запирательной иподвздошной проекциях осуществляли в укладках с поворотом туловища на 45°вправо и влево.
Данное исследование проводили у пострадавших в стабильном ипограничном состоянии.АБ.Рисунок 13 – Схема выполнения и рентгенограммы вертлужной впадины. А. –подвздошная проекция; Б. – Запирательная проекцияПри анализе рентгенограмм, представленных как пример на Рисунке 13 вкосой подвздошной проекции обращали внимание на целостность хорошо78визуализированной задней колонны (красная линия) и передней стенки (зеленаялиния). В косой запирательной проекции анализировали состояние переднейколонны (желтая линия) и задней стенки (фиолетовая линия).4.3. Особенности диагностики сочетанных внетазовых поврежденийВсем пострадавшим, поступившим в реанимационное отделение вобязательном порядке проводили рентгенологическое обследование, включавшеевыполнение рентгенографии черепа, грудной клетки, таза.
При подозрении наналичие или выявлении клинических признаков перелома костей конечностейвыполняли рентгенографию данного сегмента с захватом двух смежных суставов.Любая гематурия (после исключения источника в почках) в сочетании спереломомкостейтазатребовалаобязательногодополнительногорентгенконтрастного исследования (уретрография, цистография). При малейшихтрудностях проведения уретрального катетера прекращали все манипуляции ипроводили уретрографию. Обследование проводили одновременно с проведениемпротивошоковых мероприятий. Сначала выполняли обзорный снимок, по даннымкоторого устанавливали наличие перелома костей таза. В дистальную частьуретры вводили катетер Фолли, баллон раздували на 1–2 мл для окклюзииуретры.
Затем вводили 20–30 мл контрастного вещества и выполняли снимок вкосой проекции (30°). Рентгенологическим признаком повреждения уретрыявлялось поступление контрастного вещества за пределы уретры – в окружающиееѐ ткани. Только после исключения травмы уретры проводили катетер в мочевойпузырь для его опорожнения и при необходимости – проведения цистографии(Рисунок 14).На Рисунке 14 определяется вытекание контрастного вещества, введенногов мочевой катетер – имеется разрыв уретры у пострадавшего с вертикальнонестабильным повреждением таза тип С1 (разрыв лонного и левого крестцовоподвздошного сочленений с вертикальным смещением левой половины таза).79Рисунок 14 – УретрографияДля выявления разрыва мочевого пузыря и определения его вида выполнялицистографию (Рисунок 15), которая заключалась во введении в предварительноопорожненный мочевой пузырь через уретральный катетер контрастноговещества в количестве, равном объему пузыря.
В среднем, для проведенияцистографии у взрослого человека было достаточно 250–300 мл контрастноговещества (ионного или неионного) в 25–30% разведении.Рисунок 15 – ЦистографияНа Рисунке 15 определяется внебрюшинный разрыв мочевого пузыря –вытекание контраста (обозначено стрелкой) после опорожнения пузыря у80пострадавшего при наложенном временном тазовом бандаже по поводуповреждения таза тип В1 (разрыв лонного и частичный разрыв правогокрестцово-подвздошного сочленений с ротационной нестабильностью таза).Выполнялирентгенографиювпрямойикосойпроекцияхконтрастированного пузыря (Рисунок 16) и рентгенографию в прямой проекциипосле опорожнения мочевого пузыря.АБПояснения: А – прямая проекция; Б – косая проекция.Рисунок 16 – ЦистографияНа Рисунке 16 представлены результаты проведенной цистографии упострадавшего с повреждением таза тип В3.
Повреждения мочевого пузыря невыявлено.Снимок контрастированного мочевого пузыря в косой проекции споворотом рентгеновской трубки на 35–45° производили без измененияположения больного.Ангиографию проводили при подозрении на травму сосудов конечностейили таза, для верификации диагноза и определения дальнейшей тактикихирургическогоэмболизациейлечения.Показаниемповрежденногодляартериальногоангиографиисосудасосудовявилосьтазасотсутствиеположительной динамики состояния на фоне всего комплекса лечения упострадавшего в нестабильном состоянии в отсутствие другого источника(внутрибрюшногоиливнутриплеврального)кровотеченияиливыявлениепризнаков артериального кровотечения при тампонаде тазовой клетчатки.81Метод рентгеноэндоваскулярной окклюзии применяли только к артериямтаза конечного типа, которыми можно пожертвовать без риска развитияишемических осложнений, а именно к ветвям внутренней подвздошной артерии.Процедуру выполняли под рентгеноскопическим контролем и проводилиокклюзирующими спиралями и микроэмболами.
Эмболизацию прекращали придостижении стагнации кровотока и появления рефлюкса контрастного вещества.Транскатетерная эмболизация являлась жизнесохраняющим и эффективнымвмешательством.4.4. Ультразвуковое исследованиеПри ультразвуковом исследовании (УЗИ) в остром периоде травмыобследовалиплевральныеполости,брюшнуюполость,забрюшинноепространство, глубокие вены таза для диагностики наличия и объема свободнойжидкости в плевральных и брюшной полостях, забрюшинной гематомы.Сканирование забрюшинного пространства выполняли вдоль латеральныхканалов (паранефральная и параколическая клетчатка) и над лоном (тазоваяклетчатка).
При необходимости УЗИ повторяли через 1–2 часа.Наблюдали два типа ультразвуковой картины забрюшинного кровоизлияния– по типу пропитывания (81,5% пострадавших) и с образованием сгустков (18,5%пострадавших).При первом типе забрюшинного кровоизлияния через 3–4 часа послетравмы забрюшинная клетчатка становилась более широкой и гипоэхогенной посравнению с противоположной стороной, в ней появлялись узкие жидкостныезоны (Рисунок 17).На Рисунке 17 определяется забрюшинная гематома (обозначена стрелкой)слева по типу пропитывания.Границыкровоизлияниепозадипочечной),патологическойраспространялосьтозоныобычнонечеткие,дофасции(например,неповрежденнаяфасциястановиласьоднакоеслипред-илибарьеромдлядальнейшего распространения крови и при УЗИ визуализировали четкие границы82забрюшинного кровоизлияния. Через 12–24 часа после травмы, на фонеувеличения размеров забрюшинного кровоизлияния, в брюшной полости иногдапоявлялось небольшое количество свободной жидкости в виде узких гипо- илианэхогенных зон, которое при стабильном состоянии пациента не являлосьпризнаком внутрибрюшного кровотечения.
Ко 2–4 суткам после травмызабрюшинное кровоизлияние достигало наибольших размеров, а жидкость вбрюшной полости обычно не определялась.Рисунок 17 – Ультразвуковая картина исследования забрюшинной клетчаткиЕслиинтенсивностькровотечениявзабрюшинноепространствозначительна, то кровь расслаивала, а не пропитывала клетчатку и у такихпациентов (18,5%) имелось кровоизлияние с образованием сгустков. При УЗИ к12–24-му часу после травмы в забрюшинной клетчатке появлялись структурысредней и пониженной эхогенности с нечеткими контурами, неправильнойформы, которые по плотности соответствовали сгусткам и жидкой крови.
Иногдапри компрессии данной зоны датчиком обнаруживали флотацию сгустков.Границы кровоизлияния в эти сроки чаще всего четкие. В брюшной полостивизуализировали умеренное количество свободной жидкости, которое пристабильной гемодинамике не являлось признаком интенсивного кровотечения.83Кровоизлияние подобного типа достигало максимальных размеров ко 2–4 суткампосле травмы, в некоторых наблюдениях захватывая пространство от малого тазадо диафрагмы.
При интенсивном кровотечении в забрюшинное пространство этотпроцесс развивался быстрее, и в течение 12 часов после травмы забрюшинноекровоизлияние достигало максимальных размеров. Количество жидкости вбрюшной полости ко 2–4 суткам после травмы уменьшалось.Ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей применилиу всех пострадавших с сочетанной и множественной травмой для своевременноговыявлениятромботическихосложнений.У8больныхбыливыявленыфлотирующие тромбы и этим пострадавшим имплантированы «кава»-фильтры,чтопозволилоизбежатьразвитиянаиболеегрозногоосложнения–тромбоэмболии легочной артерии. Ультразвуковую допплерографию выполняли убольных перед операцией погружного остеосинтеза таза и перед активизациейпострадавшего в вертикальное положение.4.5.
Компьютерная томография костей тазаКТтазанеобходимостьюявляетсядлительнымтранспортировкииисследованием,перекладываниясопровождаетсяпострадавшего.Упострадавших в нестабильном состоянии с ведущим повреждением брюшнойполости, грудной клетки или черепа, КТ таза выполняли вместе с необходимойэкстренной томографией данных областей. У пострадавших с ведущей травмойтаза, КТ выполняли после стабилизации состояния до уровня пограничного.
Прикритическом состоянии пострадавшего, КТ таза откладывали, выполняли послестабилизации состояния до уровня пограничного.Показаниями для КТ таза являлись: 1) подозрение на перелом таза, недиагностированный рентгенологически, подозрение на наличие осколков вполости тазобедренного сустава, подозрение на перелом крестца и другихповреждений заднего отдела таза; 2) повреждение вертлужной впадины; 3)подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в несколькихотделах таза.84Было проведено изучение КТ семиотики различных вариантов поврежденийпри нестабильных переломах таза и вертлужной впадины.Анализ томограмм тазовых костей начинали от уровня верхнего краякрыльев подвздошных костей, двигаясь дистально до седалищной бугристости.В зоне от уровня крестцово-подвздошного сочленения до уровня суставнойщеливертлужнойвпадиныизучалиструктурукрестцово-подвздошногосочленения, крестца, подвздошной кости; на уровне суставной щели выявлялиповреждения нагрузочной зоны и задней стенки вертлужной впадины, а такжеголовки бедренной кости.
Определяли целостность ветвей лонной и седалищнойкостей, лонного сочленения и запирательного отверстия.Наосновеполученныхданныхвыделялилиниюперелома,еепротяженность относительно костных структур, в том числе, стенок и днавертлужной впадины, наличие костных отломков, их смещение, размеры илокализацию, различные сочетания данных проявлений и сопутствующие имповреждения мягких тканей.Переломывертлужнойвпадины,ассоциированныесдругимиповреждениями тазовых костей выявлены у 64 пострадавших.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
