Диссертация (1154344), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Важнейшим моментом тактикилечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза было выявлениеведущего повреждения, наиболее опасного для жизни пострадавшего в настоящиймомент.Отправильноговыбораоптимальногопорядканеобходимыхоперативных вмешательств, напрямую зависело спасение жизни пострадавшего иуспех лечения (Рисунок 37).112Рисунок 37 – Алгоритм оперативного лечения повреждений у пострадавших ссочетанной травмой тазаНа Рисунке 37 представлен разработанный нами алгоритм оперативноголечения, учитывающий ведущее повреждение у пострадавших с сочетанной имножественной травмой.
При закрытой травме груди, осложненной гемо- илипневмотораксом (55 пострадавших), в комплекс реанимационных мероприятийвключено дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией подренажу. Кровь реинфузировали, перерабатывая аппаратом «CellSaver» сотмываниемаутоэритроцитов.Этапроцедурабылаэффективнойу53пострадавших. В 2 наблюдениях по дренажу из плевральной полости былоэвакуировано более 1000 мл крови.
Продолжающееся кровотечение явилосьпоказанием к экстренной торакотомии. Во время торакотомии было обнаружено,что источником кровотечения явились поврежденные межреберные сосуды.Кровотечение было остановлено наложением 8-образных перикостальных швов.Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение явилось показанием кэкстренной лапаротомии у 38 больных (9,0%). Наиболее частым источникомкровотечения (19 наблюдений) был разрыв селезенки. У 14 пострадавших вовремя операции обнаружена травма печени, у 3 – сочетание разрыва селезенки ипечени, у 2 – разрывы брыжейки тонкой кишки.
Основной задачей операции упострадавших с политравмой является спасение жизни за счет скорейшейостановки внутрибрюшного кровотечения. Поэтому операцией выбора явиласьспленэктомия и наложение швов на разрывы печени и брыжейки. У всехпострадавших операции по поводу повреждения органов груди и животазаканчивали наложением стержневых аппаратов наружной фиксации длястабилизации тазового кольца.Больные с повреждением нижних мочевыводящих путей (51 пострадавший– 12,1%) – разрывом мочевого пузыря (43 пострадавших) и с отрывом уретры (8пострадавших)оперированыпослепроведенияинтенсивнойтерапииистабилизации состояния в пределах 6 часов с момента травмы. Выполняли113ушивание разрыва мочевого пузыря и эпицистостомию.
Пациентам с отрывомуретры проводили эпицистостомию. Перечисленные операции заканчивалиокончательной репозицией и монтажом стержневых аппаратов наружнойфиксации.При сочетанной черепно-мозговой травме наружную фиксацию тазарассматривали как одну из составляющих противошокового лечения и проводилиеще до начала трепанации черепа (15 операций – 3,5%).Из всех повреждений опорно-двигательного аппарата переломы тазаявлялись самым шокогенными повреждениями и требовали первоочереднойфиксации. При открытом повреждении конечностей после остановки наружногокровотечения,временнойиммобилизациипереломаипромыванияранрастворами антисептиков проводили фиксацию таза стержневым аппаратом,после чего выполняли первичную хирургическую обработку раны и остеосинтезнаружным или внутренним фиксатором, в зависимости от типа открытогоперелома и степени повреждения мягких тканей конечностей (76 операций –17,9%).Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей (47 операций – 11,1%)проводили при стабильном или пограничном состоянии пострадавшего прификсированном повреждении тазового кольца.6.3.
Хирургическое лечение ротационно нестабильных повреждений таза,осложненных забрюшинным кровотечением у пострадавших с сочетанной имножественной травмойРотационно нестабильные повреждения тазового кольца в 30% случаевсопровождались значимым кровотечением в предбрюшинную и забрюшиннуюклетчатку,котороесопровождалосьгемодинамическиминарушениямииобуславливало тяжелое состояние пострадавшего (Рисунок 38).На Рисунке 38 представлен пострадавший с сочетанной травмой. Послепроведенной лапароскопии, повреждения тазового кольца и левой вертлужной114впадины фиксированы АНФ после репозиции. Имеется массивная гематомалобковой и пахово-мошоночной областей.Припограничномсостояниипострадавшегосгемодинамическиминарушениями проводили экстренную стабилизацию переднего полукольца АНФ.Отсутствие положительной динамики состояния пострадавшего на фонепроводимого интенсивного лечения являлось признаком продолжающегосязабрюшинного кровотечения и показанием для проведения тампонады тазовойклетчатки.Рисунок 38 – Фотография пострадавшего с повреждением таза тип В (таз и левыйтазобедренный сустав фиксированы АНФ)Для проведения внебрюшинной тампонады тазовой клетчатки послепрямого разреза, тупым путем разделяли предпузырную клетчатку и мочевойпузырьретракторомотводиливправо.Первыйтампон,маркированныйпрошивной лигатурой, плотно укладывали на переднюю поверхность крестцаслева, при этом частично тампонируя переднее крестцовое сплетение.
Второйтампон, также маркированный прошивной лигатурой, укладывали левее мочевогопузыря. Ретрактор, отводящий мочевой пузырь вправо, извлекали и мочевойпузырь отводили влево, освобождая правую часть переднего крестцовогосплетения и клетчатку справа от мочевого пузыря. Выполняли тампонаду правойчасти переднего крестцового сплетения и тазовой клетчатки справа от мочевого115пузыря. Тампоны укладывали так же, как и слева. Ретрактор, отводящий мочевойпузырь влево, убирали, после чего мочевой пузырь занимал срединноеположение. Последние один или два тампона укладывали кпереди от мочевогопузыря, располагая их, хотя бы частично, позади верхних ветвей лонных костей.Необходимо отметить, что все тампоны должны быть уложены в пределах малоготаза.
Дренирование тазовой клетчатки не проводили. Все маркирующие тампонылигатуры выводили через нижний угол разреза. Прямые мышцы живота сшивали,на кожу накладывали отдельные швы. Этот способ позволял остановитькровотечение из переднего крестцового венозного сплетения.Удалениетампоноввыполнялипослестабилизациисостоянияпострадавшего через 24–72 часа после первой операции. Под адекватнойанестезией снимали швы с кожи и апоневроза. После обильного смачиваниятампонов изотоническим раствором хлорида натрия их убирали, подтягивая замаркирующие лигатуры.
После санации тазовую клетчатку дренировали однимили двумя двухпросветными дренажами через проколы брюшной стенки вподвздошныхобластях.Операционнуюранупослойнозашивали.Впослеоперационном периоде осуществляли аспирацию по дренажам.Всего внебрюшинная тампонада тазовой клетчатки проведена 11 пациентам.Во всех случаях удалось достичь кровоостанавливающего эффекта. В 4 случаяхизбежать летального исхода не удалось, причиной смерти явилась полиорганнаянедостаточность. У 7 выживших пациентов не отмечено признаков нагноениямест удаленных тампонов.Показанием для ангиографии с эмболизацией поврежденного артериальногососуда явилось наличие признаков артериального кровотечения при тампонадетазовой клетчатки (1 случай) и отсутствие положительной динамики состояния нафоне всего комплекса лечения у пострадавшего в нестабильном состоянии приотсутствии другого источника – внутрибрюшного или внутриплевральногокровотечения (2 случая) (Рисунок 39).116При критическом состоянии проводили интенсивную противошоковуютерапию, все остальные методы лечения проводили после относительнойстабилизации состояния пострадавшего.Окончательную стабилизацию переднего полукольца таза – погружнойостеосинтез выполнили при стабильном состоянии пострадавшегоРисунок 39 – Алгоритм лечения пострадавших с ротационно нестабильнымповреждением таза и забрюшинным кровотечением.6.4.
Хирургическое лечение повреждений переднего полукольца в областилонного сочлененияУ пациентов без травмы нижних мочевыводящих путей в рамках реализациивторого этапа двухэтапной схемы фиксации повреждений таза необходимыдемонтаж стержневых АНФ и переход на погружной остеосинтез. По нашемумнению, это обусловлено тем, что внешние стержневые аппараты, являясь по сутибезальтернативным фиксатором для стабилизации отломков на реанимационномэтапе лечения, в качестве устройства для сращения переломов уступают по рядупараметроввнутреннимфиксаторам.Внешняяконструкциязатрудняет117активизациюпострадавшего,недаетвозможностипровестианатомическую репозицию отломков, а наличие наружныхточнуючрескостныхэлементов может осложниться развитием воспаления и потерей стабильности.При ротационно-нестабильных повреждениях тип В демонтаж АНФ ипогружной остеосинтез переднего полукольца таза провели в сроки от 3 до 12суток при достижении стабильного состояния пострадавшего (оценка Pape H.C.,Krettek C.) и отсутствии признаков острых воспалительных реакций.У пострадавших группы сравненияпроводилистандартнымификсацию лонного сочлененияреконструктивнымипластинами.Однако,реконструктивные пластины, фиксирующие лонные кости только в однойплоскости почти в ¼ случаев не выдержали постоянной вертикальной нагрузки, врезультате чего произошли переломы пластин по линии свободного отверстия впроекции лонного сочленения или миграция винтов.В связи с этим, профессором В.А.
Соколовым и соавт., для леченияповреждений лонного сочленения была разработана оригинальная пластина,обеспечившаяповышениестабильностификсациизасчетвозможностиблокировки пластины на лонных костях в двух плоскостях и дававшейвозможность провести компрессию лонного сочленения. Показаниями кприменению данного фиксатора являлись разрывы лонного сочленения ипереломы лонной кости (одно- или двусторонние), расположенные до 3 смлатеральнее лонного сочленения. Также был разработан вариант той же пластиныс латеральным удлинением для случаев, когда перелом лонной костирасполагался на расстоянии 3–4,5см латеральнее лонного сочленения (рисунок40).118А.Б.Рисунок 40 – А. – схематическое изображение таза; Б.
– рентгенограмма тазаНа Рисунке 40–А. – красными линиями обозначены локализации переломов,при которых возможно применение оригинальной пластины, на Рисунке 40–Б. –лонное сочленение и перелом правой лонной кости фиксирует оригинальнаяпластина с латеральным удлинением.В процессе дальнейшей работы стала очевидной необходимость доработкификсатора, т.к. единственный вариант изгиба пластины соответствовал углусхождения в лонном сочленении 140°, что не всегда позволяло обеспечить ееплотное прилегание к передним поверхностям лонных костей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
