Диссертация (1154344), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Была разработанановая пластина, принцип которой остался прежним – возможность фиксациилонных костей в двух плоскостях (Рисунок 41). Новой стала более физиологичная– трапециевидная форма пластины и три возможных варианта изгиба пластины,соответствующих конкретному физиологическому углу лонного сочленения –135°, 120° и 105°, что дало возможность индивидуально и точно подбиратьфиксатор для каждого случая (Рисунок 42).
(Патент РФ на полезную модель №117084.Бюллетень(Приложение Г).изобретенийиполезныхмоделей№2.–20.04.2012.)119Рисунок 41 – Фотография оригинальных пластин для остеосинтеза при сложныхпереломах в области лонного сочлененияНа Рисунке 41 представлены оригинальные пластины трех типоразмеров взависимости от угла схождения верхних ветвей лонных костей в лонномсочленении – 135°, 120° и 105° (сверху – вниз).Рисунок 42 – Муляж таза с оригинальной пластиной для фиксации повреждений вобласти лонного сочленения (угол схождения 105°)120Техника операции:Перед началом операции катетеризировали мочевой пузырь катетеромФолли, проверяли его функционирование. Разрезом типа Pfannenstiel длиной 8–10см, выполненным над лонным сочленением послойно рассекали кожу,клетчатку, апоневроз.
Удаляли гематому, как правило, имевшуюся за лоннымикостями в предпузырной клетчатке. Острой ложкой удаляли хрящ суставныхповерхностей лонного сочленения. Устраняли диастаз при помощи внешнеготазового компрессирующего устройства, крепящегося к операционному столу(Рисунок 43), выполняли точную репозицию фрагментов специальным крючком,введенным в запирательное отверстие в области медиального угла.Рисунок 43 – Фотография внешнего тазового компрессирующего устройстваДобившись репозиции, проводили примерку пластины, выбирая фиксатор стаким углом схождения, который наиболее плотно прилегал к переднейповерхности горизонтальных ветвей лонных костей.
Подобранную пластинуукладывали на верхний край лонных костей, располагая выступы спереди.Сверлом высверливали отверстие строго по центру лонной кости, после чеговводили спонгиозный винт d–4мм, L– не менее 40мм в губчатую часть лонногосочленения. Точную длину винта определяли после измерения глубины121отверстия. Через круглые отверстия пластины фиксировали лонную костькортикальными винтами d–3,5мм после просверливания отверстия и прохожденияего метчиком сначала на неповрежденной стороне. После контроля репозициианалогично фиксировали другую сторону пластины к лонной кости. Овальнаяформа отверстий под спонгиозные винты позволяла выполнить дополнительнуюкомпрессию во время операции, что повышало эффективность лечения. Далеечерезотверстияввыступахпластинывпередне-заднемнаправлениисимметрично вводили 2 кортикальных винта.
Блокировка пластины в разныхплоскостях повышала стабильность остеосинтеза и прочность конструкциипластина – кость (Рисунок 44). Интраоперационно проводили визуальныйконтроль цвета выделяемой мочи, т.к. появление макрогематурии моглосвидетельствовать о ятрогенном повреждении мочевого пузыря. Рану промывали,дренировали и ушивали. Дренаж подсоединяли к стерильному баллону,создающему отрицательное давление в системе и обеспечивающему эвакуациюгематомы. Установленный перед операцией мочевой катетер удаляли наследующий день.
Дренаж в послеоперационной ране оставляли в среднем на однисутки.А.Б.122В.Рисунок 44 – А. – рентгенограмма таза; Б. – рентгенограмма таза; В. –интраоперационная фотографияНа Рисунке 44–А. определяется разрыв лонного сочленения, на Рисунке 44–Б. представлен послеоперационный контроль после проведенной фиксациилонного сочленения оригинальной пластиной. На Рисунке 44–В.
– этапоперативного вмешательства после окончания установки пластины на лонноесочленение с углом схождения 105°.Всего проведено 189 операций с использованием данных фиксаторов.Клинический пример № 3Больной С., 34 года. и/б 12893-10. Пострадал во время дорожнотранспортного происшествия, находясь за рулем автомобиля. Доставлен втяжеломсостояниивреанимационноеотделениеНИИСПим.Н.В.Склифосовского через 50 минут с момента травмы.
При поступлениипроводились противошоковые мероприятия и обследование пострадавшего.Диагноз: сочетанная травма – закрытая черепно-мозговая травма: сотрясениеголовного мозга; закрытая травма груди: перелом 6–10 ребер слева сповреждением ткани легкого, левосторонний пневмоторакс, подкожная эмфизема;123закрытая травма органов брюшной полости: травма селезенки, гемоперитонеум;разрыв лонного сочленения, частичный разрыв левого крестцово-подвздошногосочленения.
По классификации АО – ротационно нестабильное повреждениетазового кольца В-1, ISS – 27 баллов, по оценке Pape H.C., Krettek C. – состояниепограничное. В экстренном порядке произведено: фиксация таза мягкимбандажом,дренированиелевойплевральнойполости,лапаротомия,спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Непосредственнопосле окончания хирургического вмешательства, на фоне продолжающейсяинфузионно-трансфузионной терапии выполнено наложение АНФ на переднееполукольцо таза. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений.На 4-е сутки больной переведен в профильное клиническое отделение.
На 9-есутки с момента травмы произведен демонтаж АНФ и фиксация лонногосочленения оригинальной пластиной. На 4-е сутки после операции больной началходить при помощи костылей в тазовом бандаже без опоры на левую нижнююконечность. На 23-и сутки с момента травмы выписан на амбулаторное лечение.Частичная опора на левую сторону разрешена с шестой недели с моментаоперации, полная – с двенадцатой недели (Рисунок 45). Функциональныйрезультат через 1 год: ходит без дополнительной опоры, не хромает, болей нетдаже при значительной физической нагрузке, расстройств мочеполовой сферынет. По шкале Majeed S. A. результат отличный – 100 баллов.124Рисунок 45 – Больной С., 34 г.
и/б 12893-10. Через 6 недель после остеосинтезалонного сочлененияДанный клинический пример подтверждает, что этапная тактика леченияротационнонестабильныхповрежденийтазовогокольца,включающаяпредварительную фиксацию таза бандажом, раннюю стабилизацию таза АНФ споследующим погружным остеосинтезом переднего полукольца оригинальнымфиксаторомпоказаласвоюэффективностьиобеспечилаотличныйфункциональный результат лечения.6.5. Остеосинтез латеральных повреждений переднего полукольца тазаоригинальной J-образной пластиной125При повреждениях переднего полукольца, локализованных более чем на 4,5см латеральнее лонного сочленения, а также при сочетании с переломом переднихотделов вертлужной впадины (передней стенки, передней колонны, а также Тобразных и поперечных, с основным смещением в области передних отделов)проводили остеосинтез предмоделированной оригинальной J-образной пластиной(Рисунки 46–47), (Патент РФ на полезную модель № 114836.
– Бюллетеньизобретений и полезных моделей №7. ––20.06. 2012) (Приложение Д) – всегопроведено 54 операции.На Рисунке 47 красным цветом показаны линии латерального переломаверхней ветви левой лонной кости, фиксированного J-образной пластиной ипереломакрылалевойподвздошнойкости,фиксированногокороткойреконструктивной пластиной.Рисунок 46 – Муляж таза с J-образной пластиной.
Линиями обозначенылокализации переломов, при которых возможно применение J-образной пластины126Рисунок 47 – Рентгенограмма тазаДля остеосинтеза мы использовали подвздошно-паховый внебрюшинныйдоступ или его модификации. Передний подвздошно-паховый доступ Judet R.Letournel E. технически сложен, занимает много времени, при его выполнениисуществует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, расположенного всосудистой лакуне кпереди и кверху от передней ветви лонной кости, на 1–2 сммедиальнеесерединыпупартовойсвязки.Среднеевремяоперативноговмешательства при использовании переднего подвздошно-пахового доступа у нассоставило 181± 25,4минуты, средняя кровопотеря – 384±51,6мл.Дляминимизациивремени,сокращениятравматичностиоперацииприменяли более щадящую методику «два окна» – комбинацию надлобкового иподвздошного внебрюшинного доступов, при этом не мобилизовали сосудистонервный пучок, а пластину проводили закрыто, через сформированный туннельнад лонной костью (Рисунок 48).
Во избежание повреждения сосудистого пучка,пальпаторно определяли пульсацию бедренной артерии, а для формированиятуннеля под пучком использовали не острый инструмент, а плотный тупфер,отслаивая им мягкие ткани под контролем пальца, не отходя от лонной кости.127Рисунок 48–Б. демонстрирует формирование туннеля для пластины подсосудистым пучком. На Рисунке 48–В. выполнен остеосинтез J-образнойпластиной.А.Б.В.Рисунок 48 – Доступ «два окна» – комбинация надлобкового и подвздошноговнебрюшинного доступов: А. – схема; Б.
и В. – интраоперационные фотографииТехника операции:Послеантисептическойобработкииукрытияоперационногополяинцизионной пленкой проводили первый разрез над областью лобкового симфиза128(типа Pfannenstiel). Рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз. Волокнапрямой мышцы живота пересекали на 1–2 см выше места прикрепления к лоннымкостям. Визуализировали разрыв лонного сочленения или перелом лонныхкостей. Непрямуюрепозицию выполнялитракцией по осиконечностидистракционным устройством ортопедического стола. Прямую репозициюпроводили специальным однозубым крючком, введенным в запирательноеотверстие или за верхнюю ветвь лонной кости. При необходимости вводили в обелонные кости по одному «технологическому» спонгиозному винту и проводилирепозицию, захватив головки винтов костодержателем Farabeuf . Второй разрезпроводили по гребню подвздошной кости, несколько отступя кзади и медиальнееот передне-верхней ости.
Рассекали апоневроз косых мышц живота, тупымспособомотсепаровывалимышцыотвнутреннейповерхностикрылаподвздошной кости в подвздошной ямке. Из первого и второго разрезов навстречудруг другу при помощи плотного тупфера, под контролем пальца, не отходя откости, формировали туннель под сосудистым пучком, через который проводилимоделированную изогнутую реконструктивную J-образную пластину. Пластинурасполагали по верхнему краю лонной кости.
При наличии разрыва лонногосочлененияиспользовалиилипереломаболеелоннойдлиннуюкостиJ-образнуюспротивоположнойпластину,стороныперекрывающуюконтрлатеральную лонную кость не менее чем на 2 отверстия. После устранениядиастаза лонного сочленения, репозиции лонных костей, устранения щипцамиMattа смещения передней колонны, производили предварительную фиксациюпластины к лонной кости и к гребню подвздошной кости. Проводилиобязательныйфлюороскопическийконтрольэлектронно-оптическимпреобразователем и при удовлетворительном положении отломков окончательнофиксировали пластину спонгиозными винтами к лонным костям и гребнюподвздошной кости.
Дренировали обе послеоперационные раны отдельнымиоднопросветными дренажами через контраппертуры. Дренажи подсоединяли кстерильному баллону, создающему отрицательное давление в дренажной системеиобеспечивающемуэвакуациюгематомы.Напротяженииоперации129контролировали цвет мочи, выделяющейся по катетеру. Послойно ушивали рану.Среднее время оперативного вмешательства при использовании комбинациинадлобкового и подвздошного внебрюшинного доступов составило 98 ± 21,5минут, средняя кровопотеря – 183 ± 59,8мл.Клинический пример № 4Больная Б., 24 г., и/б № 1439-10. Травма в результате падения с 4-го этажа.Доставлена в тяжелом состоянии в реанимационное отделение НИИ СП им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
