Диссертация (1154344), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Общее количество процедур составило 8–10 на курс.Все пострадавшие с сочетанной травмой таза относились к группе свысоким риском развития тромбоэмболических осложнений, поэтому с моментапоступления в стационар им проводили профилактику тромбозов вен нижнихконечностей, начиная с механических способов профилактики – применениекомпрессионного трикотажа (эластические чулки, обеспечивающие оптимальноераспределение давления на нижние конечности или эластичные бинты).
Послеустранения опасности кровотечения дополнительно начинали использоватьантикоагулянты (в предоперационном периоде – низкомолекулярные гепариныили нефракционированный гепарин, в послеоперационном периоде применялитакже пероральные антикоагулянты).При отсутствии переломов нижних конечностей пациентов обучали ходьбепри помощи костылей в тазовом бандаже через 3–5 дней с момента операции сопорой на ту ногу, которая соответствует неповрежденной половине таза, а через5–6 недель начинали опору на другую ногу.Контрольную рентгенографию проводили через 1,5; 3; 6 месяцев.
Тазовыйбандаж больной носил 3 месяца.Клинический пример № 8.157Больной К., 52 лет, и/б № 14009-13. Травма в результате падения на стройкес высоты 10 м. При поступлении диагностирована сочетанная травма: ЧМТ, ушибголовного мозга средней степени. Вертикально нестабильное повреждениетазового кольца тип С1 – перелом обеих ветвей обеих лонных костей, переломкрыла правой подвздошной кости, разрыв правого крестцово-подвздошногосочленения. Перелом левой бедренной кости в средней трети со смещениемотломков.
Компрессионные стабильные, неосложненные переломы тел L1– L2позвонков. ISS – 27 баллов. По оценке Pape – Krettek – состояние припоступлении пограничное. Переднее полукольцо таза и диафизарный переломлевой бедренной кости фиксированы стержневыми АНФ. На фоне проводимойинтенсивной терапии и фиксации таза состояние пострадавшего стабилизировано.Выполнено КТ исследование головы, поясничного отдела позвоночника, таза.Лечебная гимнастика с 2-го дня в режиме прогрессивно-возрастающей нагрузки.Через двое суток больной переведен в отделение сочетанной и множественнойтравмы. С четвертых суток с момента травмы начали механотерапию сиспользованием терапевтического тренажера и электростимуляцию.
На 6 сутки смомента травмы выполнен демонтаж АНФ с таза и остеосинтез переднегополукольца J-образной пластиной и крыла правой подвздошной кости двумяреконструктивными пластинами (Рисунок 73). Использована малоинвазивнаятехника остеосинтеза – комбинация надлобкового и подвздошного доступов.
На11-е сутки с момента травмы провели демонтаж АНФ с левого бедра и закрытыйблокируемыйостеосинтезлевойбедреннойкостиштифтом.Учитываястабильную фиксацию левой бедренной кости блокируемым штифтом, а такжестабильный характер перелома позвоночника, больной обучен ходьбе припомощи костылей без опоры на правую нижнюю конечность на 9-е сутки смомента остеосинтеза левой бедренной кости (20 сутки с момента травмы) вгрудо-поясничном корсете.Выписан на амбулаторное лечение на 22-е сутки.
Результат лечения через 12месяцев – хороший (Рисунок 74). Походка не изменена, самообслуживаниеполное,движениявтазобедренныхсуставахнеограничены,отмечает158эпизодическую умеренную боль в области таза после более 1 часа ходьбы,приступил к работе на стройке, но перешел на более легкую работу.
По шкалеMajeed – 82 балла.А.Б.В.Г.Д.Рисунок 73 – Больной К., 52 лет, и/б № 14009-13. Рентгенограммы таза: А. –имеется перелом обеих лонных и седалищных костей, перелом правойподвздошной кости с повреждением КПС; Б. – фиксация таза АНФ; В. –159рентгенограмма в прямой проекции; Г. – рентгенограмма в каудальной проекции;Д. – рентгенограмма в краниальной проекции. Выполнен остеосинтез переднегополукольца J-образной пластиной и крыла правой подвздошной кости и КПСдвумя реконструктивными пластинамиРисунок 74 – Больной К., 52 лет, и/б № 14009-13. Функциональный результатчерез 1 годДанный клинический пример подтверждает, что применение лечебнойтактики, включавшей ранний стабильный остеосинтез с использованиеммалоинвазивной техники и комплексного восстановительного лечения приводит кхорошим функциональным результатам.Таким образом, важнейшим моментом тактики лечения пострадавших стяжелой сочетанной травмой таза было выявление ведущего повреждения,наиболее опасного для жизни пострадавшего в настоящий момент.
Отправильноговыбораоптимальногопорядканеобходимыхоперативныхвмешательств, напрямую зависело спасение жизни пострадавшего и успехлечения.Без надежной экстренной фиксации задних отделов таза при поврежденияхтип С и принятия неотложных мер по остановке кровотечения, кровопотеря взабрюшинное пространство может достигать нескольких литров и статьжизнеугрожающей.160Всемпострадавшим,поступившимвреанимационноеотделениенепосредственно после клинической диагностики нестабильного повреждениятазовогокольца,предварительнуюнестабильностидажедофиксациютаза,проведенияматерчатымвыявленнойприрентгенографиибандажом.первичномПрипроводиливертикальнойобследовании,заднееполукольцо фиксировали С-рамой при любой тяжести состояния пострадавшего,устраняя вертикальное смещение.Окончательную фиксацию заднего полукольца при повреждениях тип С –погружнойостеосинтезканюлированнымивинтами–выполнялипоследостижения стабильного или пограничного состояния пострадавшего, в течениипервых 3 суток с момента травмы.Окончательную фиксацию передних отделов таза пластиной проводили вбольшинстве случаев на профильном этапе лечения при стабильном состояниипострадавшего и отсутствии признаков воспалительных реакций.При одномоментных повреждениях переднего полукольца, требовавшихостеосинтезаJ-образнойпластиной,фиксациюкрестцово-подвздошногосочленения проводили короткими тазовыми реконструктивными пластинами сиспользованием того же подвздошно-пахового внебрюшинного доступа.
Придвусторонних повреждениях заднего полукольца применили остеосинтез заднегоотдела таза длинной пластиной.У пострадавших с повреждением таза и травмой нижних мочевыводящихпутей проводили ушивание мочевого пузыря при его разрыве и эпицистостомию.При выявлении повреждения уретры проводили эпицистостомию.При сочетании травмы нижних мочевыводящих путей с вертикальнонестабильным повреждением таза, методом выбора является фиксация заднихотделов таза канюлированными винтами после демонтажа С-рамы и наружнаяфиксация в качестве окончательного метода лечения повреждений переднегополукольца.161Комплексноевосстановительноелечение,включавшеелечебнуюгимнастику, механотерапию, электростимуляцию начинали еще в условияхреанимационного отделения, после стабилизации общего состояния.При отсутствии переломов нижних конечностей пациентов обучали ходьбепри помощи костылей в тазовом бандаже через 3–5 дней с момента операции сопорой на ту ногу, которая соответствует неповрежденной половине таза, а через5–6 недель начинали опору на другую ногу.Лечебнаянестабильныхтактика,включающаяповрежденийтазовогораннююкольца,экстреннуюстабильныйфиксациюостеосинтезсиспользованием малоинвазивной техники и комплексное восстановительноелечениеявляетсяфункциональнымэффективной,результатамееприменениелечениянестабильными повреждениями таза.приводитпострадавшихскхорошимсочетанными,162Глава 8.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРТЛУЖНОЙВПАДИНЫ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ДРУГИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ТАЗА УПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙИзолированныепереломывертлужнойвпадинынеотносятсякжизнеугрожающей травме. Однако, являясь составляющей тяжелой травмытазового кольца, требуют таких же подходов, как и любое повреждение в составесочетанной травмы – диагностические и лечебные мероприятия должныучитывать не только вид перелома, но и тяжесть состояния пострадавшего. Сучетом тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой использовалиэтапные, по возможности менее инвазивные методики лечения. Особенно этокасается сложных (ассоциированных) переломов вертлужной впадины, зачастуютребующихпримененияпоследовательноготравматичныхиспользованияхирургическихнесколькихдоступовдоступовкилиразличныманатомическим областям.Повреждения тазового кольца сочетались с переломами вертлужной впадиныу 64 пострадавших (20,6% пациентов основной группы).
Травмы тазового кольцау 41 (64,1%) пострадавшего были представлены повреждениями в областипереднего полукольца, у 23 (35,9%) пациентов – в области заднего полукольца.Повреждения вертлужной впадины у пострадавших основной группы, оцененныепо классификации E. Letournel – R. Judet (1993) в 45,3% (29) случаях относились кпростым переломам, в 54,7% (35) – к сложным (ассоциированным).При определении тактики лечения одномоментных повреждений тазовогокольца и вертлужной впадины приоритет оставался за неотложной фиксациейнестабильного повреждения таза.Оперативное лечение переломов вертлужной впадины проводили у пациентовв стабильном состоянии (оценка Pape – Krettek, 2003), при фиксированномповреждениитазовогокольца.Среднийсроквыполненияостеосинтезавертлужной впадины у пострадавших основной группы составил 12,4 ± 6,12 сутокс момента травмы.1638.1.
Вывихи бедра и вывихи бедра с переломом вертлужной впадиныВывих бедренной кости устраняли непосредственно после проведеннойклинико-рентгенологической диагностики. У пострадавших с тяжелой сочетаннойимножественнойтравмойскелетноевытяжениезначительноснижаломобильность пациента в кровати, затрудняло общий уход за больным,способствовало развитию гипостатических осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
