Диссертация (1154344), страница 24
Текст из файла (страница 24)
После устранениявывихапроводиликонтрольнуюфлюороскопиюилифункциональнуюрентгенографию, при которых оценивали наличие или отсутствие вторичногосмещения отломков вертлужной впадины при движениях в тазобедренномсуставе. Скелетное вытяжение не использовали при устраненных вывихахбедренной кости без перелома вертлужной впадины, при переломах вертлужнойвпадины без смещения отломков. При обнаружении рецидива вывиха илипоявляющегося при движениях смещения отломков накладывали скелетноевытяжение до проведения показанного оперативного лечения (Рисунок 75).Если тяжесть состояния пострадавшего не позволяла провести погружнойостеостинтез вертлужной впадины в течение 1-2-й недели, применяли наружнуюфиксацию оригинальным АНФ с введением винтов Шанца в подвздошную кость,шейку и диафиз бедренной кости (Патент РФ на изобретение № 2356512.
Бюллетень изобретений и полезных моделей №15. –27.05. 2009) (Приложение Е).Методика подразумевает жесткую стабилизацию тазобедренного суставапосредством аппарата наружной фиксации, с одномоментной или постепеннойрепозицией перелома путем выполнения тракции по оси шейки бедра у пациентовс протрузией головки бедренной кости в полость таза (17 операций).Одномоментнуюрепозициювыполнялиинтраоперационно,подфлюороскопическим контролем.
В случае невозможности одномоментногоустранения смещения головки бедренной кости в полость таза, проводилипостепенную тракцию. Бедро смещали латерально и книзу по 1 мм в сутки нарезьбовых винтах Шанца, введенных под углом 130° к вертикальной осиконечности в шейку и нижнюю треть диафиза бедренной кости и закрепленных в164специальных зажимах винт-штанга. После достижения репозиции закреплялиаппарат.Рисунок 75 – Алгоритм лечения пострадавших с вывихом бедренной костиПрименяемый метод хорошо зарекомендовал себя у пациентов с тяжелойсочетанной травмой, когда тяжесть состояния пострадавшего и наличиевнетазовых повреждений делает невозможным скорое оперативное лечениепереломов вертлужной впадины.
Аппарат представлял собой достаточнокомпактную конструкцию, не препятствовал движениям больного, не усложнялуход за пострадавшим (Рисунок 76).165А.Б.Рисунок 76 – А. Схема наложения. Б.– Фотография пострадавшего с АНФ длялечения повреждений в области вертлужной впадиныПосле стабилизации общего состояния пострадавшего и завершениялечения внетазовых повреждений, демонтировали АНФ и проводили погружнойостеосинтез вертлужной впадины (Рисунок 77).Рентгенограммы на Рисунке 77 демонстрируют этапную тактику лечения,включающуюпервичнуюфиксациюпереломавертлужнойвпадиныоригинальным стержневым аппаратом с последующим погружным остеосинтезоморигинальной пластиной.
Окончательную фиксацию перелома вертлужнойвпадины провели при стабильном состоянии пострадавшего.166А.Б.В.Рисунок 77 – Рентгенограммы таза: А. – определяется поперечный переломправой вертлужной впадины с задним вывихом бедренной кости, переломбоковой массы крестца слева; Б. – произведена фиксация АНФ после устранениявывиха бедра; В. – выполнен остеосинтез J-образной пластиной8.2. Остеосинтез вертлужной впадины канюлированными винтамиПреимуществамизакрытогоостеосинтезавертлужнойвпадиныканюлированными винтами являлись отсутствие дополнительного нарушенияваскуляризации поврежденной кости и окружающих тканей, сведение кминимуму риска развития воспалительных осложнений и таких ятрогенныхосложнений как тракционная нейропатия нервов.
Данный вид остеосинтеза,являясь малоинвазивным (Рисунок 78), легко переносился пострадавшим, несопровождался кровопотерей.167А.Б.В.Рисунок 78 – Рентгенограммы таза: А. – определяется перелом правой лоннойкости, Т-образный перелом правой вертлужной впадины: Б.
– выполненостеосинтез канюлированными винтами; В. – вид правой половины таза – 7-есутки после операцииТехника операции была следующей. Проводили закрытую или черезминиразрезы репозицию перелома передней колонны. На 2 см выше уровнявертлужной впадины через тело подвздошной кости вводили спицу – направительв лонную кость, осуществляя постоянный флюороскопический контрольположения отломков и спицы в прямой и дополнительных проекциях. Вводиликанюлированный винт диаметром 4,5 мм по спице, особое внимание уделяяконтролю внесуставного прохождения направляющей спицы и самого винта.Устраняли диастаз, закручивая канюлированный винт стремились достичьмежотломковой компрессии.168При остеосинтезе задней колонны канюлированный винт диаметром 7,3 ммвводили по спице – направителю через верхушку седалищного бугра послерепозиции перелома, так же контролируя положение отломков и внесуставноепрохождение фиксатора при помощи электронно-оптического преобразователя впрямой и дополнительных проекциях.После малоинвазивного остеосинтеза вертлужной впадины проводилираннюю активизацию пострадавшего – движения в тазобедренном суставеразрешали через 1 сутки после операции, обучение ходьбе при помощи костылейбез опоры на поврежденную конечность проводили на 2–-е3 сутки при отсутствиипротивопоказаний со стороны других повреждений.8.3.
Хирургическое лечение повреждений передних отделов вертлужнойвпадины, сочетающихся с повреждением тазового кольцаПри повреждениях переднего полукольца, в сочетании с переломомпередних отделов вертлужной впадины (передней стенки, передней колонны, атакже Т-образных и поперечных, с основным смещением в области переднихотделов) проводили остеосинтез изогнутой реконструктивной (Рисунок 79) илипредмоделированной оригинальной J-образной пластиной (Рисунок 80).А.Б.Рисунок 79 – А.
– 3-D реконструкция таза; Б. – рентгенограмма тазаНа Рисунке 79-А. представлены повреждения таза и левой бедренной кости– разрыв лонного сочленения, поперечный перелом правой вертлужной впадины,169подвертельный перелом левого бедра. На Рисунке 79-Б. послеоперационнаярентгенограмма – выполнен остеосинтез передних отделов таза и вертлужнойвпадиныизогнутойреконструктивнойпластиной,остеосинтезбедраблокируемым штифтом.А.Б.В.Рисунок 80 – А.– 3D реконструкция таза. Б.– В.– Рентгенограммы таза.На Рисунках 80-А, 80-Б. определяется разрыв лонного сочленения, Тобразный перелом правой вертлужной впадины, переломы лонной и седалищной170костей слева. На Рисунке 80-В. представлен результат остеосинтеза переднегополукольца и правой вертлужной впадины J-образной пластиной.Для остеосинтеза использовали подвздошно-паховый внебрюшинныйдоступ или его модификации.
При комбинации надлобкового и подвздошноговнебрюшинного доступа без мобилизации сосудисто-нервного пучка сокращалосьвремя и травматичность операции, однако недостатком данного доступа являетсяотсутствие визуализации передних отделов вертлужной впадины, а такженевозможность провести открытую репозицию отломков передней стенкивертлужной впадины.
Учитывая это, возможность использования этого доступаограничена по времени 1-2 неделями с момента травмы, когда еще возможнопровести закрытую репозицию отломков. В остальных случаях для достиженияанатомической точной репозиции отломков использовали доступ Judet R.Letournel E.При сочетании перелома передних отделов вертлужной впадины сповреждением в области крестцово-подвздошного сочленения использовалиостеосинтез вертлужной впадины J-образной пластиной подвздошно- паховымдоступом и фиксацию КПС тазовыми короткими реконструктивными пластинамиустановленными через подвздошную часть того же доступа (Рисунок 81).А.Б.Рисунок 81 – Рентгенограммы таза: А. – имеется Т-образный перелом левойвертлужной впадины, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения; Б.
–Выполнен остеосинтез J-образной и 2 тазовыми реконструктивными пластинами1718.4. Хирургическое лечение повреждений задних отделов вертлужнойвпадины, сочетающихся с повреждением тазового кольцаПри нестабильных повреждениях таза, сочетающихся с переломами заднихотделов вертлужной впадины (задней стенки, задней колонны, поперечных и Тобразных с преимущественным смещением кзади) после окончательной фиксациитазовогокольцапроизводилиостеосинтезвертлужнойвпадиныреконструктивными пластинами с использованием доступа Kocher-Langenbeck(Рисунок 82).Рисунок 82 – Рентгенограмма таза.
Выполнена фиксация разрыва лонногосочленения оригинальной пластиной, остеосинтез задней стенки левойвертлужной впадины винтами и реконструктивной пластинойПри сочетании нестабильных повреждений тип С с переломом заднихотделов вертлужной впадины окончательную фиксацию таза проводили в триэтапа – фиксация задних отделов канюлированными винтами, остеосинтезпереднегополукольцапластинойиостеосинтезвертлужнойвпадиныреконструктивными пластинами доступом Kocher-Langenbeck (Рисунок 83).Таким образом, при определении тактики лечения одномоментныхповреждений тазового кольца и вертлужной впадины приоритет оставался занеотложной фиксацией нестабильного повреждения таза. Диагностические илечебные мероприятия учитывали не только вид перелома, но и тяжестьсостояния пострадавшего.
С учетом тяжести состояния пострадавшего ссочетанной травмой приоритетными были этапные, по возможности менеетравматичные методики лечения.172А.Б.Рисунок 83 – Рентгенограммы таза: А. – перелом таза тип С и Т-образныйперелом правой вертлужной падины с переломом задней стенки; Б. – фиксациязадних отделов канюлированным винтом, переднего полукольца – оригинальнойпластиной, вертлужной впадины – реконструктивными пластинамиВывихбедреннойкостиустранялипослепроведеннойклинико-рентгенологической диагностики. Скелетное вытяжение не использовали приустраненных вывихах бедренной кости без перелома вертлужной впадины, припереломах вертлужной впадины без смещения отломков.
При обнаружениирецидива вывиха или появляющегося при движениях смещения отломковнакладывали скелетное вытяжение до проведения показанного оперативноголечения.Преимуществамиканюлированнымизакрытоговинтамиостеосинтезаявлялисьвертлужноймалоинвазивность,впадиныотсутствиедополнительного нарушения васкуляризации поврежденной кости и окружающихтканей, сведение к минимуму риска развития воспалительных осложнений итаких ятрогенных осложнений как тракционная нейропатия нервов.Если тяжесть состояния пострадавшего не позволяла провести погружнойостеосинтез вертлужной впадины в течение 1-2-й недели, то применялинаружную фиксацию оригинальным АНФ для стабилизации тазобедренногосустава, с одномоментной или постепенной репозицией перелома – устраненияпротрузии головки бедренной кости в полость таза путем тракции по оси шейкибедра.
После стабилизации общего состояния пострадавшего и завершения173лечения внетазовых повреждений, демонтировали АНФ и проводили погружнойостеосинтез вертлужной впадины.При повреждениях переднего полукольца, в сочетании с переломомпередних отделов вертлужной впадины проводили остеосинтез J-образнойпластиной, используя подвздошно-паховый доступ.При нестабильных повреждениях таза, сочетающихся с переломами заднихотделов вертлужной впадины, после окончательной фиксации тазового кольца,производили остеосинтез вертлужной впадины реконструктивными пластинами сиспользованием доступа Kocher – Langenbeck.174Глава 9.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ИМНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ И ТЯЖЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИТАЗА9.1. Летальность, общие, местные осложнения лечения пострадавшихосновной группы и способы их профилактикиПроведен анализ летальности, развития общих, местных осложненийлечения у всех 310 пострадавших основной группы.Летальность составила 8,7% (27 человек). Причиной смерти явились:- в 11 случаях (40,7%) шок и кровопотеря (первые часы после поступления –досуточная летальность);- у 5 больных (18,5%) отек и дислокация головного мозга (1–4-е сутки);- у 1 больного (3,7%) причиной смерти явилась тромбоэмболия легочнойартерии (на 8 сутки с момента травмы);- у 10 пострадавших (37,1%) – гнойная интоксикация, сепсис (в сроки свыше4 суток).Таким образом, несмотря на все достижения современной реаниматологии иразвитие методов ранней стабилизации поврежденного тазового кольца, основнойпричиной смерти пострадавших с сочетанной травмой таза остается массивнаякровопотеря с развитием геморрагического шока.Второе место в структуре летальности занимает гнойная интоксикация.Основной причиной развития сепсиса явилась пневмония (в 9 случаях), а также в1 случае – мочевая флегмона тазовой клетчатки (смерть на 12-е сутки).Отек и дислокация головного мозга явились причиной смерти у 5пострадавших с сочетанной травмой, где ведущим повреждением была крайнетяжелая ЧМТ.Несмотря на проводимую комплексную профилактику тромбоэмболическихосложнений у всех пострадавших с сочетанной травмой таза, в 1 случае причинойсмерти явилась массивная тромбоэмболия легочной артерии, источником которойявился тромбоз вен нижних конечностей.175Общие осложнения были выявлены у 27 пострадавших (11,6% основнойгруппы):Развитие пневмонии – 19 пострадавших (8,2%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
