Диссертация (1154344), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Это стало возможнымблагодаря использованию разработанных научно обоснованных диагностическихи лечебных подходов, а также усовершенствованию техники примененныхметодик лечения повреждений таза, направленных на скорейшую и стабильнуюфиксациюповрежденийтазовогокольца,полноценнуюреабилитацию,профилактику развития осложнений сочетанной и множественной травмы.190ЗАКЛЮЧЕНИЕНестабильные переломы таза являются тяжелой шокогенной травмой,непосредственно влияющей на жизненный прогноз пострадавшего и, учитываявысокоэнергетический механогенез, эти повреждения в большинстве случаевнаблюдаются в составе политравмы.
Вследствие многообразия проявленийповреждений таза диагностика значительно затруднена, что препятствуетадекватному лечению и получению хороших результатов.В числе ведущих причин неудовлетворительных результатов леченияпострадавших с тяжелой травмой таза в лечебных учреждениях – недостаточныйобъем медицинской помощи в раннем периоде травмы и, как следствие, гибельбольных или развитие тяжелых посттравматических осложнений. Другая причинаплохих исходов заключается в своевременно не устраненных смещениях костейтаза, что приводит к деформации, развитию дегенеративно – дистрофическихпроцессов в тазобедренных суставах, вторичным функциональным нарушениямстатики и динамики.Консервативное лечение нестабильных переломов таза в настоящее времяуже нельзя считать методом выбора.
Основными недостатками консервативноголечения являются: отсутствие противошокового эффекта, невозможность раннейстабилизации тазового кольца и активизации пострадавшего хотя бы в постели,чтоважноприполитравме,неточнаярепозицииотломков,отсутствиеоптимальных условий для их консолидации, длительность постельного режима истационарногогипостатическихлечения,значительноеосложнений,высокаяувеличениечастотарискаразвитиянеудовлетворительныхрезультатов.До настоящего времени не выработан единый подход к тактике леченияповреждений таза в зависимости от характера сочетанной и множественнойтравмы.Многочисленные рекомендации и тактические приемы основаны нахарактере повреждения таза, но часто не учитывают состав сочетанной и191множественной травмы, ее ведущее повреждение, обуславливающее тяжестьсостояния пострадавшего.
Не всегда принимается за основу сама тяжестьсостояния пострадавшего как главный критерий возможного и необходимогообследования и составления схемы лечения тяжелопострадавшего. Нет единогомнения об оптимальных сроках, способах и объеме лечения повреждений таза востром периоде тяжелой сочетанной травмы.
До сих пор на практике все ещераспространен необоснованный отказ от дополнительных диагностическихманипуляцийиметодовоперативнойстабилизациитаза.Причинойнеоправданного сокращения объема лечебно-диагностических мероприятий,необходимых в срочном порядке, является не использование в практическойдеятельности объективных критериев тяжести состояния пострадавших. Припроведенной объективной оценке тяжести состояния, применение того илидругого метода будет безопасным для пациента и не приведет к ухудшению егосостояния.Такжетребуютсовершенствованияотдельныеметодикитравматологического пособия, направленные на снижение их травматичности, атакже профилактические мероприятия развития общих и местных осложнений упострадавших с сочетанной травмой таза.Взявзаисследователей,основусовременныйпосвященныйопытлечениюотечественныхповрежденийитазовогозарубежныхкольцаупострадавших с политравмой, целью данного исследования явилось улучшениерезультатов лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой путемразработки системы диагностики и этапного оперативного лечения тяжелыхповреждений таза, основанного на современных хирургических технологиях.Клинический материал исследования составили 522 пострадавших ссочетанной травмой таза, находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им.Н.В.
Склифосовского в период с 1999 по 2013 гг. В группу сравнения вошли 212пациентов, проходивших лечение в период с 1999 по 2004 гг., в рамках принятыхна тот период подходов к лечению данной патологии. Проведен ретроспективныйанализ по историям болезни. Основную группу составили 310 пострадавших с192сочетанной травмой таза, лечившихся в период с 2005 по 2013 гг. При леченииданных пациентов применены разработанные и усовершенствованные методикидиагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой таза.Сравнительныйанализдемографических,социальныххарактеристик,характера и тяжести повреждений таза, а также тяжести состояния пострадавшихс сочетанной травмой в основной группе и группе сравнения показал отсутствиезначимых различий по анализируемым параметрам, что делает данные массивынаблюдений пригодными для сравнительного анализа эффективности лечебныхмероприятий и результатов лчения.Всех пациентов обследовали по единой схеме, включающей современныеклинические, лабораторные и инструментальные исследования.
Использованыклинический, рентгенологический, компьютерной томографии, ультразвуковой,лабораторный и статистический методы.Диагностика повреждений таза значительно затруднена в связи с тяжестьюсостояния пострадавшего с сочетанной и множественной травмой. Одной изосновных задач данной работы было определение необходимого и достаточногоуровня диагностики, который позволит наиболее полно выявить все имеющиесяповреждения и при этом не усугубит тяжесть состояния пострадавшего с тяжелойтравмой таза. Все диагностические мероприятия проводили на фоне немедленноначатой интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и обеспеченияжизненных функций организма, в первую очередь дыхания и кровообращения.Предварительная оценка тяжести состояния пострадавшего по схеме PapeKretteк 2003г., являлась обязательной процедурой, от результатов которой зависелвесь план обследования и выработка тактики оказания специализированнойпомощи.Лучевую диагностику повреждений таза начинали с выполнения обзорнойрентгенографии в прямой проекции.
Для точной диагностики поврежденийтазового кольца одной рентгенографии в прямой проекции не достаточно, т.к., вопервых, повреждения таза могут быть вовсе не диагностированы, во-вторых,может быть неправильно оценена степень нарушения стабильности тазового193кольца. Для обнаружения данного повреждения выполняли косую каудальнуюпроекцию («выход из таза») и косую краниальную проекцию («вход в таз»).Данные исследования не требовали изменения положения тела на кровати,различные проекции достигали изменением наклона рентгеновской трубки,поэтомуегопроводилипострадавшимвстабильном,пограничноминестабильном состоянии.Для диагностики повреждений вертлужной впадины, после обзорнойрентгенографии таза, пострадавшим выполняли два дополнительных снимка взапирательной и подвздошной проекциях.Любая гематурия (после исключения источника в почках) в сочетании спереломомкостейтазатребовалаобязательногодополнительногорентгенконтрастного исследования (уретрография, цистография).
При малейшихтрудностях проведения уретрального катетера при травме костей таза ипромежности прекращали все манипуляции и проводили уретрографию.Показаниями для компьютерной томографии таза являлись: 1) подозрение наперелом таза, не диагностированный рентгенологически, подозрение на наличиеосколков в полости тазобедренного сустава, подозрение на перелом крестца идругих повреждений заднего отдела таза; 2) повреждение вертлужной впадины; 3)подготовка к остеосинтезу при одновременном повреждении в несколькихотделах таза. Проведено изучение КТ семиотики различных вариантовповреждений при нестабильных переломах таза и вертлужной впадины.Ультразвуковое исследование таза в остром периоде травмы использовалидля обследования брюшной полости, забрюшинного пространства, глубоких вентаза.
УЗИ имеет достаточно высокую диагностическую точность и показано прилюбом повреждении таза для диагностики наличия свободной жидкости вбрюшной полости, забрюшинной гематомы.Разработан диагностический алгоритм обследования пострадавших ссочетанной травмой таза, в котором объем диагностических исследований зависитот объективной оценки тяжести состояния пострадавшего по схеме Pape H.–Krettek C. (2003).194Всемпоступившимвреанимационноеотделениевыполнялирентгенографию таза в прямой проекции на фоне интенсивной инфузионнотрансфузионнойтерапии.Пристабильномилипограничномсостояниипострадавшего последовательно проводили рентгенографию таза в краниальной икаудальной проекциях (inlet – outlet) и КТ диагностику. При нестабильномсостоянии выполняли рентгенографию в дополнительных проекциях inlet – outlet,а КТ исследование откладывали до стабилизации состояния пострадавшего доуровняпограничного.Прикритическомсостоянииограничивалисьрентгенографией в прямой проекции, дальнейшие исследования проводили послеотносительной стабилизации состояния пострадавшего.Ротационно нестабильные повреждения тазового кольца (тип В поклассификации АО/ASIF) выявлены у 181 пострадавшего основной группы(58,4%).
Вертикально-нестабильные повреждения таза (тип С по классификацииАО/ASIF) были выявлены у 111 пострадавших (35,7%).Фиксацию нестабильных повреждений тазового кольца рассматривали вкачестве одного из первоочередных мероприятий противошокового лечения.Всем пострадавшим, поступившим в реанимационное отделение непосредственнопосле клинической диагностики нестабильного повреждения тазового кольца,даже до проведения рентгенографии, проводили предварительную фиксациюматерчатым бандажом, создавая горизонтальную компрессию таза.У 310 пострадавших основной группы выполнено 423 оперативныхвмешательств по поводу внетазовых повреждений. Важнейшим этапом леченияпострадавших с тяжелой сочетанной травмойявлялось выявление ведущегоповреждения, наиболее опасного для жизни пострадавшего в настоящий момент.От правильного выбора оптимального порядка необходимых оперативныхвмешательств, напрямую зависело спасение жизни пострадавшего и успехлечения.При закрытой травме груди, осложненной гемо- или пневмотораксом, вкомплекс реанимационных мероприятий включено дренирование плевральной195полости с постоянной аспирацией по дренажу.
Кровь реинфузировали,перерабатывая аппаратом «CellSaver» с отмыванием аутоэритроцитов.Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение являлось показанием кэкстренной лапаротомии. Источниками кровотечения были разрыв селезенки,травма печени, разрывы брыжейки тонкой кишки. У всех пострадавших операциипо поводу повреждения органов груди и живота заканчивалиналожениемстержневых аппаратов наружной фиксации для стабилизации тазового кольца.Больные с повреждением нижних мочевыводящих путей– разрывоммочевого пузыря и с отрывом уретры оперированы после проведенияинтенсивной терапии и стабилизации состояния в пределах 6 часов с моментатравмы. Выполняли ушивание разрыва мочевого пузыря и эпицистостомию.Пациентам с отрывом уретры проводили эпицистостомию. Перечисленныеоперации заканчивали окончательной репозицией и монтажом стержневыхаппаратов наружной фиксации.При сочетанной черепно-мозговой травме наружную фиксацию тазарассматривали как одну из составляющих противошокового лечения и проводилиеще до начала трепанации черепа.Из всех повреждений опорно-двигательного аппарата переломы тазаявлялись самым шокогенными повреждениями и требовали первоочереднойфиксации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
