Диссертация (1154344), страница 28
Текст из файла (страница 28)
При открытом повреждении конечностей после остановки наружногокровотечения,временнойиммобилизациипереломаипромыванияранрастворами антисептиков проводили фиксацию таза стержневым аппаратом,после чего выполняли первичную хирургическую обработку раны и остеосинтезнаружным или внутренним фиксатором, в зависимости от типа открытогоперелома и степени повреждения мягких тканей конечностей.Остеосинтез закрытых переломов костей конечностей проводили пристабильном или пограничном состоянии пострадавшего при фиксированномповреждении тазового кольца.Разработан алгоритм лечения пострадавших с травмой живота, требующейхирургического лечения и повреждением тазового кольца.
Вертикально-196нестабильные повреждения таза фиксировали С-рамой непосредственно послеклиническойдиагностикиХирургическуюификсациюрентгенографиипереднеготазатазовоговпрямойполукольцапроекции.выполнялистержневым аппаратом наружной фиксации, в том числе по упрощенным схемамс надвертлужным илиподгребневым введением винтов.
Применение этихметодик позволило в два раза сократить время операции без снижениястабильности фиксации тазового кольца, при этом обеспечив компактностьнаружной конструкции.Присочетанныхвнутрибрюшиннымвнутрибрюшныхразрывомповреждениях,мочевогопузыряилисопровождавшихсядругогооргана,гемоперитонеумом, выполняли лапаротомию, абдоминальный этап операции. Приналичии внебрюшинного разрыва мочевого пузыря осуществляли внебрюшинныйдоступ,ушиваниепузырядвухряднымишвамииэпицистостомию.Абдоминальный или внебрюшинный этап операции завершали введением винтовШанца в подвздошные кости, репозицией тазового кольца, временным монтажомстержневогоаппарата.Приналичиираспространенногозабрюшинногокровоизлияния или интенсивного кровотечения из тазовой клетчатки проводилитампонаду, после чего выполняли окончательный монтаж АНФ и ушиваниехирургического доступа.Учитывая, что продолжающееся забрюшинное кровотечение даже вотсутствие повреждений органов живота приводит к развитию гемодинамическихнарушений и является одним из ведущих факторов, обуславливающих тяжестьобщегосостояния,былразработаналгоритмлеченияпострадавшегосповреждением таза и забрюшинным кровотечением.Первым этапом проводили предварительную фиксацию нестабильногоповреждения тазового кольца матерчатым бандажом.
Затем, при вертикальнойнестабильности таза, заднее полукольцо фиксировали С-рамой при любойтяжести состояния пострадавшего, устраняя вертикальное смещение.197При критическом состоянии проводили интенсивную противошоковуютерапию, все остальные методы хирургической стабилизации таза проводилипосле относительной стабилизации состояния пострадавшего.Отсутствие положительной динамики состояния пострадавшего на фонепроводимого лечения при фиксированном повреждении тазового кольца являлосьпризнаком продолжающегося забрюшинного кровотечения и показанием дляпроведения тампонады тазовой клетчатки или ангиографии с эмболизациейповрежденной артерии.Хирургическую фиксацию переднего тазового полукольца выполняли АНФ.Окончательную фиксацию заднего полукольца при вертикально-нестабильныхповреждениях – остеосинтез канюлированными винтами выполняли придостижения стабильного или пограничного состояния пострадавшего, в течениипервых 3 суток с момента травмы, непосредственно после демонтажа С-рамы.При сочетании травмы таза и повреждения нижних мочевыводящих путейметод наружной фиксации оставался основным на всех этапах лечения.
Востальных случаях применена этапная тактика с заменой наружной фиксации напогружной остеосинтез.Окончательную фиксацию переднего полукольца при повреждениях тип В итип С – остеосинтез пластинами проводили при стабильном состояниипострадавшего.Показанием для остеосинтеза повреждений таза тип А, по классификацииАО/ASIF являющиеся стабильными, являлись значительные смещения отломковлонных костей (тип А2) и крыла подвздошной кости (тип А1), в этих случаях былвыполнен остеосинтез пластиной или винтами при стабильном состояниипострадавшего (18 пациентов – 5,8% основной группы).Для лечения повреждений переднего полукольца таза была разработанаоригинальная пластина, обеспечившая повышение стабильности фиксации за счетвозможности блокировки пластины на лонных костях в двух плоскостях идававшей возможность провести компрессию лонного сочленения.
Показаниями кприменению данного фиксатора были разрывы лонного сочленения и переломы198лонной кости (одно- или двусторонние), расположенные до 3 см от лонногосочленения. Также был разработан вариант той же пластины с удлинением дляслучаев, когда перелом лонной кости располагался на расстоянии 3–4,5смлатеральнее лонного сочленения. Всего было проведено 189 операций сиспользованием данного фиксатора.При повреждениях переднего полукольца, локализованных более чем на4,5см от лонного сочленения, а также при сочетании с переломом переднихотделов вертлужной впадины (передней стенки, передней колонны, а также Тобразных и поперечных, с основным смещением в области передних отделов)проводили остеосинтез оригинальной J-образной пластиной (54 операции).
Дляминимизациивремени,сокращениятравматичностиоперацииприменяликомбинацию надлобкового и подвздошного внебрюшинного доступов, при этомне было необходимости мобилизовать сосудисто-нервный пучок, а пластинупроводили закрыто, через сформированный туннель над лонной костью ипередней колонной вертлужной впадины. При использовании данной менееинвазивной методики отмечено сокращение продолжительности хирургическоговмешательства в 1,8 раза и снижение интраоперационной кровопотери в 2,1 разапо сравнению с классическим подвздошно-паховым доступом.При определении тактики лечения одномоментных повреждений тазовогокольца и вертлужной впадины приоритет оставался за неотложной фиксациейнестабильного повреждения таза.
Диагностические и лечебные мероприятияучитывали не только вид перелома, но и тяжесть состояния пострадавшего. Сучетом тяжести состояния пострадавшего с сочетанной и множественной травмойприоритетными были этапные, по возможности менее травматичные методикилечения.Вывихбедреннойкостиустранялипослепроведеннойклинико-рентгенологической диагностики. Скелетное вытяжение не использовали приустраненных вывихах бедренной кости без перелома вертлужной впадины, припереломах вертлужной впадины без смещения отломков.
При обнаружениирецидива вывиха или появляющегося при движениях смещения отломков199накладывали скелетное вытяжение до проведения показанного оперативноголечения.Преимуществамиканюлированнымизакрытоговинтамиостеосинтезаявлялисьвертлужноймалоинвазивность,впадиныотсутствиедополнительного нарушения васкуляризации поврежденной кости и окружающихтканей, сведение к минимуму риска развития воспалительных осложнений итаких ятрогенных осложнений, как тракционная нейропатия нервов.Если тяжесть состояния пострадавшего не позволяла провести погружнойостеосинтез вертлужной впадины в течение 1-2-й недели, применяли наружнуюфиксацию оригинальным АНФ для стабилизации тазобедренного сустава, содномоментной или постепенной репозицией перелома – устранения протрузииголовки бедренной кости в полость таза путем тракции по оси шейки бедра.После стабилизации общего состояния пострадавшего и завершения лечениявнетазовыхповреждений, демонтировалиАНФ и проводили погружнойостеосинтез вертлужной впадины.При повреждениях переднего полукольца, в сочетании с переломомпередних отделов вертлужной впадины проводили остеосинтез оригинальной Jобразной пластиной, используя подвздошно-паховый доступ.При нестабильных повреждениях таза, сочетающихся с переломами заднихотделов вертлужной впадины после окончательной фиксации тазового кольцапроизводили остеосинтез вертлужной впадины реконструктивными пластинами сиспользованием доступа Кохера – Лангенбека.Для оценки эффективности предложенной тактики были проанализированыближайшие результаты лечения у всех 532 пострадавших с сочетанной травмойтаза.
Выявлены ошибки, допущенные при лечении и осложнения, развившиеся упострадавших с сочетанной травмой таза, разработаны меры их профилактики.Отдаленные результаты лечения проанализированы у 160 (56,5%) пострадавшихосновной группы и у 45,7% пострадавших группы сравнения (84 человека).Выработка тактики лечения пациентов с сочетанной травмой таза группысравнения основывалась на тяжести повреждений по шкале ISS, без учета других200объективных показателей, определяющих тяжесть состояния пострадавшего.Первичную фиксацию таза бандажом непосредственно после поступленияпострадавшего в реанимационное отделение и фиксацию задних отделов таза привертикально нестабильных переломах С-рамой применяли только у пациентовосновной группы. При стабилизации тазового кольца АНФ у пострадавшихгруппы сравнения была применена единственная схема с введением винтовШанца в гребни подвздошных костей, в основной группе применяли такженадвертлужное иподгребневое введение винтов Шанца.Разрыв лонногосочленения и перелом верхних ветвей лонных костей, когда линия переломапоходила не далее4,5см от лонного сочленения у пострадавших основнойгруппы фиксировали оригинальной пластиной.
Для остеосинтеза аналогичныхпереломов у пострадавших группы сравнения применяли реконструктивныепластины. В основной группе при повреждениях передних отделов таза,сочетавшихся с переломами передних отделов вертлужной впадины использовалиоригинальные тазовые пластины. Аналогичные повреждения у пациентов группысравнениялечили консервативно (методом скелетного вытяжения), либофиксировали разрыв лонного сочленения реконструктивной пластиной изнадлобкового доступа, расширяя его, по возможности, в сторону переломаверхней ветви лонной кости.При повреждениях задних отделов таза упострадавших основной группы, наряду с фиксацией канюлированными винтамиприменяли остеосинтез пластинами.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
