Диссертация (1154344), страница 29
Текст из файла (страница 29)
У пациентов основной группы использоваликомплексную методику восстановительного лечения, включающую лечебнуюгимнастику, механотерапию, электростимуляцию. Пациенты группы сравнениязанимались только лечебной гимнастикой по методу прогрессивно-возрастающейнагрузки.Летальность в основной группе составила 8,7% (27 пострадавших).Летальность в контрольной группе – 12,3% (26 пострадавших). Количество общихосложнений снизилось с 20,3% в группе сравнения до 11,6% в основной группе(р = 0,01). Количество местных воспалительных осложнений снизилось с 12,6% вгруппе сравнения до 8,6% в основной группе.
Срок постельного режима после201остеосинтеза переломов таза сократился с 17,5 суток в группе сравнения до 7,6суток в основной группе. Раннее применение комплексного восстановительноголечения позволило ускорить сроки перевода больных на расширенный режимактивности и снизить продолжительность госпитального этапа реабилитации в 1,3раза по сравнению с группой сравнения.После проведенного хирургического лечения повреждений в областилонного сочленения у пациентов в группе сравнения в 10 случаях (23,2%)отмечены переломы и миграция пластин и винтов. При использованииоригинальной пластины (189 операций) не было отмечено ни одного случаямиграции винтов или несостоятельности фиксации.Количество отличных и хороших отдаленных функциональных результатовлечения повреждений таза увеличилось с 62,2% до 79,4%. Неудовлетворительныерезультаты составили 3,9% в основной группе и 8,9% в группе сравнения.Количество отличных и хороших функциональных результатов леченияповреждений вертлужной впадины увеличилось с 56,4% в группе сравнения до70,6% в основной группе.
Количество неудовлетворительных результатовсократилось с 5,1% до 3,5%.Анализ результатов лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями тазана фоне сочетанной и множественной травмы позволяет сделать вывод о высокойэффективности разработанных методик и предложенной системы лечения иперспективности более широкого их внедрения в практику многопрофильныхспециализированных стационаров скорой медицинской помощи.ВЫВОДЫ1.
Отсутствиеэкстреннойиммобилизациитазовогокольцанареанимационном этапе влечет высокую летальность (12,4%) и большоеколичество общих осложнений (20,3%) из-за внутренней кровопотери из костейтаза и пресакральных венозных сплетений. Отказ или несвоевременноепроведение погружного остеосинтеза таза у 37,8% пострадавших вызываетфункциональные расстройства тяжелой или средней степени тяжести.2022. Объем диагностических мероприятий зависит от тяжести состоянияпострадавшего.
При стабильном и пограничном состоянии показано проведениеполного объема лучевой диагностики (рентгенография в прямой, краниальной икаудальной проекциях и КТ таза). При нестабильном состоянии КТ исследованиедолжнобытьвыполненопослестабилизациидо уровняпограничного.Критическое состояние является противопоказанием к проведению всех лучевыхметодов, кроме рентгенографии таза в прямой проекции.3.
Нареанимационномэтапе,посленемедленнойпредварительнойиммобилизации таза, показана экстренная фиксация заднего полукольца С-рамойпри вертикальной нестабильности и любой тяжести состояния пострадавшего, атакже переднего полукольца стержневым аппаратом, включая методики снадвертлужным и подгребневым введением винтов Шанца, при ротационной ивертикальной нестабильности у пострадавших в стабильном, пограничном инестабильном состоянии.4.
Переломы длинных костей конечностей, закрытая травма груди,повреждения нижних мочевыводящих путей, повреждения органов брюшнойполости, внутричерепные гематомы значительно усугубляют тяжесть состоянияпострадавшего, но не являются противопоказанием для неотложной наружнойиммобилизации повреждений тазового кольца. Метод наружной фиксации таза упострадавших с повреждениями нижних мочевыводящих путей являетсяосновным на всех этапах лечения.5.
Переломы лонных костей с выраженным смещением в полость таза,угрозой перфорации стенки мочевого пузыря и переломы крыла подвздошнойкости со значительным смещением являются показаниями для оперативноголечения с использованием миниинвазивных методик остеосинтеза.6. Для остеосинтеза переломов в области лонного сочленения разработанапластина, обеспечивающая прочную 2-плоскостную фиксацию и позволяющаяполностью исключить осложнения в виде разрушения или миграции фиксатора.Остеосинтез латеральных повреждений лонной кости и сочетания повреждений вобласти лонного сочленения с переломом передних отделов вертлужной впадины203разработанной J-образной пластиной, а также примененный менее травматичныйспособ ее установки, позволили сократить время оперативного вмешательства иуменьшить интраоперационную кровопотерю в 2 раза.7.
При хирургическом лечении вертикально нестабильных поврежденийтаза, помимо остеосинтеза переднего полукольца, надежную и стабильнуюфиксациюобеспечилканюлированнымиминиинвазивныйвинтами,остеосинтезпроведенныйвзаднеготечениепервыхполукольца72часовнепосредственно после демонтажа С-рамы при стабильном или пограничномсостоянии пострадавшего.8. Применение разработанной комплексной этапной системы леченияповреждений таза позволило улучшить ближайшие результаты – уменьшитьколичествоместныхосложненийс12,6%до8,6%,сократитьсрокпослеоперационного постельного режима с 17,5 до 7,6 суток, снизитьпродолжительность стационарного этапа лечения с 46,1 до 35,2 суток, аамбулаторного с 18,1 до 12,5 недель. В отдаленном периоде количество отличныхи хороших функциональных результатов увеличилось с 62,2% до 79,4% (приповреждении в области вертлужной впадины – с 56,5% до 70,6%).204РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ1.
Объем диагностических исследований завит от тяжести состоянияпострадавшего. Всем поступившим в реанимационное отделение следуетвыполнять рентгенографию таза в прямой проекции на фоне интенсивнойинфузионно-трансфузионнойтерапии.состоянии пострадавшего (оценкаПристабильномилипограничномPape H.C.- Krettek C., 2003)возможнопроведение рентгенографии таза в дополнительных краниальной и каудальнойпроекцияхи КТ диагностики.
При нестабильном состоянии необходимовыполнить рентгенографию в дополнительных проекциях, а КТ исследованиеследует отложить до стабилизации состояния пострадавшего до уровняпограничного.Прикритическомсостояниивозможноограничитьсярентгенографией в прямой проекции, дальнейшие исследования провести послеотносительной стабилизации состояния пострадавшего.2. Всем пострадавшим, непосредственно после клинической диагностикинестабильногоповреждениятазовогокольцанеобходимопровестипредварительную фиксацию матерчатым бандажом, создавая горизонтальнуюкомпрессию таза.
При вертикальной нестабильности таза, выявленной припервичномобследовании,заднееполукольцодолжнобытьнемедленнофиксировано С-рамой при любой тяжести состояния пострадавшего.3. У всех пострадавших с сочетанной травмой таза, операции по поводуповрежденияоргановзаканчиватьсягруди,животаимочевыводящихпутейдолжныналожением АНФ на переднее полукольцо.
При сочетаниинестабильных повреждений тазового кольца с ЧМТ, травмой ОДА фиксация тазаявляется первоочередной задачей.4. Показанием для проведения тампонады тазовой клетчатки являетсяотсутствиеположительнойдинамикисостоянияпострадавшегона фонепроводимого интенсивного лечения при фиксированном тазовом кольце, аналичиепризнаковартериальногокровотечения–дляангиографииэмболизацией поврежденных ветвей внутренней подвздошной артерии.с2055. Повреждения таза тип А, являющиеся стабильными, в большинствеслучаев не требуют оперативного лечения, однако, при значительном смещенииотломков лонных костей и крыла подвздошной кости показан остеосинтезминиинвазивным способом при стабильном состоянии пострадавшего.6. Окончательную фиксацию переднего полукольца при повреждениях типВ и С – погружной остеосинтез необходимо выполнять при стабильном состояниипострадавшего.
Фиксацию повреждений в области лонного сочленения возможнопровести оригинальной пластиной, повышающей стабильность фиксации за счетвозможности ее блокировки в двух плоскостях. При повреждениях переднегополукольца, локализованных более чем на4,5 см латеральнее лонногосочленения, а также при сочетании с переломом передних отделов вертлужнойвпадины, возможно использование оригинальной J-образной пластины.7. Для минимизации времени, сокращения травматичности остеосинтезапереднего полукольца, возможно использование комбинации надлобкового иподвздошного внебрюшинного доступов.
В сроки более 2 недель с моментатравмы, для достижения анатомической точной репозиции отломков переднейколонны вертлужной впадины предпочтительным является доступ Judet R.–Letournel E.8. Окончательнуюфиксацию заднего полукольца привертикальнонестабильных повреждениях – малоинвазивный остеосинтез канюлированнымивинтами необходимо выполнять при достижении стабильного или пограничногосостояния пострадавшего, в течение первых 3 суток с момента травмы. Длявизуализацииоптимальнымпервогоявляетсяпоясничногоуголпозвонканаклонавтрубкикраниальнойпроекцииэлектронно-оптическогопреобразователя равный 25°, в каудальной проекции – 60°.9. Фиксациюлатеральнымикрестцово-подвздошногоповреждениямиреконструктивнымитазовымипереднегопластинамисочленения,полукольцассочетающегосявозможноиспользованиемспровеститогожеподвздошно-пахового внебрюшинного доступа.
При двусторонних поврежденияхзаднего полукольца показан остеосинтез заднего отдела таза длинной пластиной.206Данные виды остеосинтеза необходимо проводить при стабильном состояниипострадавшего.10. При сочетании травмы нижних мочевыводящих путей с вертикальнонестабильным повреждением таза, методом выбора является фиксация заднихотделов таза канюлированными винтами после демонтажа С-рамы и наружнаяфиксация в качестве окончательного метода лечения повреждений переднегополукольца.207СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙАД–артериальное давлениеАНФ–аппарат наружной фиксацииЗТГ–закрытая травма грудиЗТЖ–закрытая травма животаИВЛ–искусственная вентиляция легкихКПС–крестцово-подвздошное сочленениеКТ–компьютерная томографияНМП–нижние мочевыводящие путиОДА–опорно-двигательный аппаратПХО–первичная хирургическая обработкаСКТ–спиральная компьютерная томографияУЗИ–ультразвуковое исследованиеЧДД–частота дыхательных движенийЧМТ–черепно-мозговая травмаЧСС–частота сердечных сокращенийЭОП–электронно-оптический преобразовательЭЭГ–электроэнцефалографияISS–Injury Severity Score (шкала тяжести повреждений)GCS–Glasgow Coma Score (шкала комы Глазго)Hb–гемоглобинHt–гематокрит208СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Агаджанян, В. В. К вопросу о тактике лечения больных с политравмой. Приглашение кдискуссии / В. В. Агаджанян, А. А. Пронских // Политравма. – 2010. – № 1. – С. 5–8.2. Алгоритм лечебно-диагностического процесса у больных с гемодинамическиминестабильными переломами таза / Е. Ш. Ломтитадзе, Ф. Л. Лазко, М.
Р. Магомедов, К. А.Птицин // Травматология и ортопедия столицы. Настоящее и будущее: материалы I конгр.травматологов и ортопедов (Москва, 16–17 февраля 2012 г.). – М., 2012. – С. 96–97.3. Анализдиагностическихвозможностейрентгенологическогоикомпьютерно-томографического исследований при повреждениях таза у детей / Е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
