Диссертация (1154344), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Н.В.Склифосовского через 1 час с момента травмы. При поступлении проводилисьпротивошоковыемероприятияиобследованиепострадавшей.Диагноз:сочетанная травма – закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозгасредней степени; компрессионный стабильный неосложненный перелом тела L2позвонка; разрыв лонного сочленения, перелом обеих ветвей правой лонной костисосмещениемотломков,переломбоковоймассыкрестцасправа(поклассификации Denis – 2 тип); алкогольное опьянение. По классификацииАО/ASIF – повреждение тазового кольца тип В-2 (Рисунок 49).Рисунок 49 – Больная Б., 24г, и/б № 1439-10.
3-D реконструкция ирентгенограмма таза. Имеется повреждение тазового кольца тип В-2130ISS – 22 балла, по оценке Pape H.C., Krettek C. – состояние пограничное. Нафонепродолжающейсяинфузионно-трансфузионнойтерапиисостояниестабилизировано. На 2-е сутки больная переведена в профильное клиническоеотделение. На 7-е сутки с момента травмы выполнен остеосинтез переднегополукольца J-образной пластиной (Рисунок 50) с использованием комбинациинадлобкового и подвздошного внебрюшинного доступов.
Длительность операции– 95 минут, кровопотеря – 200 мл.Рисунок 50 – Больная Б., 24г, и/б № 1439-10. Рентгенограммы таза в прямой икраниальной проекциях – послеоперационный контроль. Выполнен остеосинтезпереднего полукольца J-образной пластинойНа 4-е сутки после операции больная начала ходить при помощи костылей втазово-поясничном бандаже без опоры на правую нижнюю конечность. На 18-есутки с момента травмы выписана на амбулаторное лечение.Частичная опора на правую ногу разрешена с шестой недели с моментаоперации, полная – с двенадцатой недели.
Функциональный результат через 1,5года (Рисунок 51): ходит без дополнительной опоры, нарушения походки нет,болей нет даже при значительной физической нагрузке, расстройств мочеполовойсферы нет. По шкале Majeed S.A. результат отличный – 100 баллов.131Рисунок 51 – Больная Б., 24г, и/б № 1439-10.Функциональный результат через 1,5 годаДанный клинический пример подтверждает, что при поврежденияхпереднего полукольца, локализованных более чем на 4,5см латеральнее лонногосочленения, остеосинтез оригинальной J-образной пластиной с использованиемменее инвазивных хирургических методик дает отличные результаты.Таким образом, всем пострадавшим, непосредственно после клиническойдиагностикинестабильногоповреждениятазовогокольца,проводилипредварительную фиксацию матерчатым бандажом, создавая горизонтальнуюкомпрессию таза.
У всех пострадавших с сочетанной травмой таза, операции поповоду повреждения органов груди, живота и мочевыводящих путей заканчивалиналожением АНФ, применяя методики с надвертлужным и побгребневымвведением винтов. При сочетании нестабильных повреждений тазового кольца сЧМТ, травмой ОДА, фиксация таза являлась первоочередной задачей.Отсутствие положительной динамики состояния пострадавшего на фонепроводимого интенсивного лечения являлось признаком продолжающегосязабрюшинного кровотечения и показанием для проведения тампонады тазовой132клетчатки, а при наличии признаков артериального кровотечения – дляангиографии с эмболизацией поврежденного артериального сосуда.При ротационно-нестабильных повреждениях тип В демонтаж АНФ ипогружной остеосинтез переднего полукольца таза провели в сроки от 3 до 12суток при достижении стабильного состояния пострадавшего (оценка Pape H.C.,Krettek C.) и отсутствии признаков острых воспалительных реакций.Для лечения повреждений в области лонного сочленения использовалиразработанный оригинальный фиксатор – пластину, обеспечившую повышениестабильности фиксации за счет возможности ее блокировки в двух плоскостях.При повреждениях переднего полукольца, локализованных более чем на 4,5смлатеральнеелонногосочлененияпроводилиостеосинтезразработаннойоригинальной предмоделированной J-образной пластиной.Для минимизации времени хирургического вмешательства, сокращенияинтраоперационной кровопотери применяли менее инвазивный доступ –комбинацию надлобкового и подвздошного внебрюшинного.
Использованиеменее травматичной методики остеосинтеза позволило сократить время операциис 181±25,4 минуты до 98±21,5 минут (р = 0,002) – произошло уменьшениевремени в 1,8 раза. По сравнению с классическим подвздошно-паховом доступомотмечено сокращение средней кровопотери с 384 ±51,6 до 183± 59,8мл (р = 0,003)– произошло снижение кровопотери в 2,1 раза.Этапнаятактикалеченияротационнонестабильныхповреждений,включающая первичную фиксацию тазового кольца матерчатым бандажом,раннюю стабилизацию таза АНФ с последующим погружным остеосинтезомпереднегополукольцаэффективность.оригинальнымификсаторамипоказаласвою133Глава 7. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕРТИКАЛЬНО НЕСТАБИЛЬНЫХПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ИМНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ7.1. Хирургическое лечение вертикально нестабильных повреждений таза,осложненных забрюшинным кровотечениемБез надежной экстренной фиксации задних отделов таза и принятиянеотложных мер по остановке кровотечения, кровопотеря в забрюшинноепространство может достигать нескольких литров и стать жизнеугрожающей(Рисунок 52).Рисунок 52 – Фотография аутопсииНа Рисунке 52 представлен этап аутопсии пострадавшего с сочетаннойтравмой, повреждением таза тип С, забрюшинным кровотечением.
Послевскрытия забрюшинного пространства объем гематомы был оценен в 3700 мл,основной причиной смерти явился шок, вызванный массивной кровопотерей.Всемпострадавшим,поступившимвреанимационноеотделениенепосредственно после клинической диагностики нестабильного повреждениятазовогокольца,предварительнуюдажефиксациюдопроведенияматерчатымрентгенографиибандажом(Рисунокпроводили53).Привертикальной нестабильности таза, выявленной при первичном обследовании,134заднее полукольцо фиксировали С-рамой при любой тяжести состоянияпострадавшего, устраняя вертикальное смещение (Рисунки 54–55).Рисунок 53 – Алгоритм лечения пострадавших с вертикально нестабильнымповреждением таза и забрюшинным кровотечениемА.Б.Рисунок 54 – Рентгенограммы таза: А. – вертикально нестабильное повреждениетаза тип С1; Б.
– фиксация С-рамой после устранения смещения левой половинытаза135Рисунок 55 – Фотография пострадавшей с сочетанной и множественной травмой –45 минут с момента поступления. Фиксация заднего полукольца С-рамой послеустранения вертикального смещения левой половины таза.Отсутствие положительной динамики состояния пострадавшего на фонепроводимого лечения являлось признаком продолжающегося забрюшинногокровотечения и показанием для проведения тампонады тазовой клетчатки.Показанием для ангиографии с эмболизацией поврежденного артериальногососуда являлось наличие признаков артериального кровотечения при тампонадетазовой клетчатки или отсутствие положительной динамики состояния на фоневсего комплекса лечения у пострадавшего в нестабильном состоянии без другогоисточника (внутрибрюшного или внутриплеврального) кровотечения.
Методрентгеноэндоваскулярной окклюзии использовали только к ветвям внутреннейподвздошной артерии (артерии конечного типа, которыми можно пожертвоватьбез риска развития ишемических осложнений). Процедуру выполняли подрентгеноскопическим контролем и проводили окклюзирующими спиралями имикроэмболами. Эмболизацию прекращали при достижении стагнации кровотока.Появление рефлюкса контрастного вещества являлось сигналом для остановкиэмболизации. Ангиография выполнена 4 пострадавшим.
В одном случае не136выявлен источник артериального кровотечения, в 3 случаях выполненаэмболизация поврежденного сосуда с хорошим эффектом.Выполненная фиксация таза С-рамой дает возможность проведения любыхдиагностических и лечебных мероприятий при сочетанных с тазом поврежденияхчерепа, грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, опорнодвигательного аппарата (Рисунок 56).Рисунок 56 – Фотография пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой, 5 часов смомента поступленияКак видно на Рисунке 56, С-рама не препятствовала выполнениюхирургических операций при сочетаниях повреждений таза, грудной клетки,брюшной полости. Пострадавшему экстренно выполнено дренирование левойплевральной полости, фиксация вертикально нестабильного повреждения таза Срамой, лапаротомия.Разработанный алгоритм лечения пострадавших с травмой живота,требующей хирургического лечения и повреждением тазового кольца (Рисунок57)включалтазовогофиксациюкольцаС-рамойнепосредственновертикально-нестабильныхпослеклиническойповрежденийдиагностикиирентгенографии таза в прямой проекции.
При сочетанных внутрибрюшныхповреждениях,сопровождавшихсягемоперитонеумом,внутрибрюшиннымразрывом мочевого пузыря или другого органа, выполняли лапаротомию,137абдоминальный этап операции. При наличии внебрюшинного разрыва мочевогопузыря осуществляли внебрюшинный доступ, ушивание пузыря двухряднымишвами и эпицистостомию. Абдоминальный или внебрюшинный этап операциизавершали введением винтов Шанца в подвздошные кости, репозицией тазовогокольца, временным монтажом аппарата наружной фиксации.Рисунок 57 – Алгоритм лечения пострадавших с травмой живота, требующейхирургического лечения и повреждением тазового кольцаПриналичиираспространенногозабрюшинногокровоизлиянияилиинтенсивного кровотечения из тазовой клетчатки проводили тампонаду, послечего выполняли окончательный монтаж АНФ и ушивание хирургическогодоступа.Учитывая, что продолжающееся забрюшинное кровотечение даже вотсутствие повреждений органов живота может приводить к развитиюгемодинамических нарушений и являться одним из ведущих факторов,138обуславливающих тяжесть общего состояния, был разработан общий алгоритмлечения пострадавшего с повреждением таза и забрюшинным кровотечением(Рисунок 58), учитывающий стабильность (нестабильность) гемодинамическихпоказателей, тяжесть состояния пострадавшего и тип перелома таза.Рисунок 58 – Алгоритм лечения пострадавшего с повреждением костей таза изабрюшинным кровотечениемВсемпострадавшим,поступившимвреанимационноеотделениенепосредственно после клинической диагностики нестабильного повреждениятазового кольца проводили предварительную фиксацию матерчатым бандажом,создавая горизонтальную компрессию таза.При вертикальной нестабильности таза, выявленной при первичномобследовании, заднее полукольцо фиксировали С-рамой при любой тяжестисостояния пострадавшего, устраняя вертикальное смещение.139При критическом состоянии проводили интенсивную противошоковуютерапию, все остальные методы хирургического лечения проводили послеотносительной стабилизации состояния пострадавшего.Отсутствие положительной динамики состояния пострадавшего на фонепроводимого лечения при фиксированном повреждении тазового кольца являлосьпризнаком продолжающегося забрюшинного кровотечения и показанием дляпроведения тампонады тазовой клетчатки или ангиографии с эмболизациейповрежденной артерии.Хирургическую фиксацию переднего тазового полукольца выполняли АНФ,в том числе по упрощенным схемам с надвертлужным или подгребневымвведением винтов.Окончательную фиксацию заднего полукольца при повреждениях тип С –погружной остеосинтез канюлированными винтами выполняли после достижениястабильного или пограничного состояния пострадавшего, в течении первых 3-хсуток с момента травмы.При сочетании травмы таза и повреждения нижних мочевыводящих путейметод наружной фиксации оставался основным на всех этапах лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
