Диссертация (1154344), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Б.– Компьютерная томограмма таза. В.–3D–реконструкция таза Г.– Рентгенограмма таза после остеосинтеза94Кроме этого, особое значение при повреждениях костей таза и вертлужнойвпадины имеет возможность построения при КТ мультипланарных и трехмерныхреконструкций для формирования пространственного представления о переломахиоптимального(объемных)планирования3D-реконструкцияххирургическогокомпьютерноголечения.Натрехмерныхизображениясоздаетсяизображение общего вида таза спереди (передне-задняя проекция), сверху (вход втаз), снизу (выход из таза) (Рисунок 25).Рисунок 25 – 3D-реконструкции компьютерного изображения тазаПрианализе3D-реконструкциикомпьютерногоизображениятаза,показанной на Рисунке 25, кроме переломов переднего полукольца тазадостоверновизуализированпереломбоковоймассы(трансфораменальный перелом, тип 2 по классификации Denis).крестцасправа95При постпроцесорной обработке полученные нативные срезы обрабатывалив режиме Standart+, нивелирующем мелкие артефакты, что позволяло построитьмультипланарныеитрехмерныереформациидлядостовернойоценкиповреждения вертлужной впадины, наличия и локализации костных отломков, ихразмеров и направления их смещения.Компьютерные томографы высокого класса с современным программнымобеспечением, которыми оснащен НИИ СП им.
Н. В. Склифосовского даливозможность получить 3D-реконструкции с высокой информационной ценностью.КТисследованиеявлялосьважнейшейчастьюпредоперационногопланирования остеосинтеза повреждений таза и вертлужной впадины. Учитываявсе многообразие возможных повреждений таза и их сочетаний, во многомименно трактовка КТ изображений определяла показания к оперативномулечению, объем хирургического вмешательства, оптимальный доступ, видфиксатора, т.к. все это напрямую зависит от вида перелома.4.6. Алгоритм лучевой диагностики повреждений тазового кольцаОбъемдиагностическихисследованийзависелоттяжестисостоянияпострадавшего.
Всем поступившим в реанимационное отделение выполнялирентгенографию таза в прямой проекции на фоне интенсивной инфузионнотрансфузионнойтерапии.Пристабильномилипограничномсостояниипострадавшего последовательно проводили рентгенографию таза в краниальнойи каудальной проекциях (inlet – outlet) и КТ диагностику (Рисунок 26). Упострадавших в нестабильном состоянии с ведущим повреждением брюшнойполости, грудной клетки или черепа, КТ таза выполняли вместе с необходимойэкстренной томографией данных областей.
У пострадавших с ведущей травмойтаза, КТ выполняли после стабилизации состояния до уровня пограничного. Прикритическом состоянии ограничивались рентгенографией в прямой проекции,дальнейшиеисследованиясостояния пострадавшего.проводилипослеотносительнойстабилизации96↓Рисунок 26 – Алгоритм лучевой диагностики повреждений тазового кольцаКлинический пример № 1Больной У., 31 г., и/б № 26784-07, за 45 минут до поступления сбит поездом.Поступил в реанимационное отделение в крайне тяжелом состоянии.
Кома, GCS= 8 баллов. При осмотре имеется травматический отрыв левой голени на уровненижней трети с размозжением мягких тканей до средней трети голени. Активногокровотечения из раны нет, культя обильно загрязнена. Обширная, умереннокровоточащаярвано-скальпированнаяранаголовы.Приклиническомобследовании выявлена гематома в области лонного сочленения, пальпируетсядиастаз в области лонного сочленения, имеется ротационная нестабильность таза,вертикальной нестабильности нет. АД – 75/30 мм рт.
ст., ЧСС – 130 уд. в мин., Hb– 84 г/л, Ht – 25%. Выполнена интубация трахеи, немедленно начата интенсивнаяпротивошоковая инфузионно-трансфузионная терапия. При ЭЭГ – смещениясрединных структур нет. Таз фиксирован матерчатым бандажом с горизонтальнойкомпрессией тазового кольца. Раны головы и культи левой голени промыты97растворами антисептиков, наложены повязки. Произведена рентгенографиячерепа, грудной клетки, таза в прямой проекции, левой голени. Выявленлинейный перелом затылочной кости, разрыв лонного сочленения с диастазом 4,5см, перелом 4–8 ребер справа. Диагноз: Сочетанная травма, ISS – 34 балла.
ЧМТ.Ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом свода и основания черепа,травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Травматический отрыв левойнижней конечности на уровне нижней трети левой голени с размозжением мягкихтканей до уровня средней трети левой голени. Разрыв лонного сочленения (тип В1по классификации АО). Перелом 4–8 ребер справа. По оценке Раре – Krettekсостояниепострадавшегорасцененокакнестабильное.Произведеныдополнительные исследования – рентгенография таза в краниальной и каудальнойпроекциях. На фоне интенсивной терапии состояние больного стабилизировалось.Через 3,5 часа с момента поступления пострадавший направлен в операционныйблок, где выполнена фиксация тазового кольца стержневым АНФ, ПХОобширной раны волосистой части головы, ампутация левой голени на уровневерхней трети (Рисунок 27).Рисунок 27 – Больной У., 31г., и/б № 26784-07 с тяжелой сочетанной травмой вреанимационном отделении после проведенного оперативного лечения (7 часов смомента поступления)Через 10 часов с момента поступления состояние пострадавшего расцененокак пограничное.
КТ таза выполнена через 12 часов с момента поступления,подтверждено наличие разрыва лонного сочленения, фиксированного АНФ с98остающимся диастазом 1,5 см, частичного повреждения левого крестцовоподвздошного сочленения.В дальнейшем, после перевода больного в отделение сочетанной имножественной травмы выполнена аутодермопластика гранулирующей раныкульти левой голени. Демонтаж АНФ и остеосинтез лонного сочлененияпластиной произвели на 25-е сутки с момента травмы. Активизирован, обученходьбе при помощи костылей на 29-е сутки с момента травмы.
Выписан наамбулаторное лечение на 34-е сутки с момента травмы. Рекомендованопоследующее протезирование левой нижней конечности.Данный клинический пример подтверждает, что своевременная диагностикапо разработанному алгоритму и применение этапного лечения способствовалиспасению жизни пострадавшего и получению хорошего результата.Таким образом, все диагностические мероприятия проводили на фоненемедленно начатой интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии иобеспечения жизненных функций организма, в первую очередь, дыхания икровообращения.Предварительная оценка тяжести состояния пострадавшего по схеме Pape –Kretteк являлась обязательной, от ее результатов зависел весь план обследованияи выработка тактики оказания специализированной помощи.Всемпоступившимвреанимационноеотделениевыполнялирентгенографию таза в прямой проекции.
При стабильном или пограничномсостоянии пострадавшего последовательно проводили рентгенографию таза вкраниальной и каудальной проекциях (inlet – outlet) и КТ диагностику.Принестабильномсостояниивыполнялирентгенографиювдополнительных проекциях inlet – outlet, а КТ исследование откладывали достабилизации состояния пострадавшего до уровня пограничного.Показанием для ангиографии с эмболизацией поврежденного артериальногососуда являлось отсутствие положительной динамики состояния на фоне всегокомплекса лечения у пострадавшего в нестабильном состоянии в отсутствие99другого источника (внутрибрюшного или внутриплеврального) кровотечения иливыявление признаков артериального кровотечения при тампонаде тазовойклетчатки.При критическом состоянии ограничивались рентгенографией в прямойпроекции,дальнейшиеисследованияпроводилипослеотносительнойстабилизации состояния пострадавшего.Объективная оценка тяжести состояния дала возможность определитьнеобходимый объем диагностики, позволяющий наиболее полно выявить всеимеющиеся повреждения и при этом не ухудшить состояние пострадавшего.100Глава 5.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ, НЕНАРУШАЮЩИХ СТАБИЛЬНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА УПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙПовреждения таза тип А по классификации АО являющиеся стабильными, вбольшинстве случаев не требовали оперативного лечения (Рисунок 28).А.Б.Рисунок 28 – Рентгенограммы таза А.
– каудальная проекция. Б. – краниальнаяпроекцияНа Рисунке 28 обозначен стрелками перелом крыла левой подвздошнойкости с удовлетворительным положением отломков, стабильность тазовогокольца при этом переломе не нарушена.Однако, при значительном смещении отломков лонных костей (тип А2) икрыла подвздошной кости (тип А1) был выполнен остеосинтез пластиной иливинтами (18 пациентов – 5,8% основной группы).5.1. Остеосинтез перелома крыла подвздошной костиИзолированныепереломыкрылаподвздошнойкости(типА1поклассификации АО/ASIF) относятся к стабильным, при которых нет нарушениястабильности тазового кольца.
Высокая энергетика травмы обуславливает101наличиеповреждениймягкихтканей,апереломспонгиознойкостисопровождается не только геморрагическим пропитыванием, но и образованиемгематомы с отслойкой мышц в подвздошной ямке.Пальпаторноприклиническомобследованиивобластипереломаопределяли припухлость мягких тканей, резкую болезненность и обширнуюгематому, крепитацию отломков.Открытыйпереломкрылаподвздошнойкостисопровождаетсязначительным наружным кровотечением, т.к. при наличии раны невозможенэффектсамотампонадыгематомой,когдакровотечения,давлениев(сдавленияклетчаткекровоточащихзабрюшинногососудовпространствауравновешивается или превышает давление в поврежденных сосудах). Приоткрытых переломах мы производили ПХО раны, при которой выполнялигемостаз при помощи гемостатической губки. Отломки крыла подвздошной костипри отсутствии выраженного загрязнения раны фиксировали винтами полерепозиции (3 операции).Показанием для остеосинтеза (8 операций) явились переломы крылаподвздошной кости со значительным смещением, грубой деформацией и сильнойболью при движениях.
Данные операции выполнены при стабильном состояниипострадавшего (оценка Pape H.C., Krettek C.).При отрывных переломах передне-верхней ости подвздошной кости (типА1.1) имеется повреждение точки опоры (punctum ficsum) портняжной мышцыбедра(m.sartorius),чтозначительносказываетсянабиомеханикееефункционирования и явилось показанием для оперативного лечения перелома –репозиции и фиксации (Рисунок 29).На Рисунке 29–А. определяется оскольчатый перелом крыла левойподвздошной кости (белая стрелка) с отрывом костного фрагмента передневерхней ости (красная стрелка). На Рисунке 29–Б. представлена контрольнаярентгенограмма в прямой проекции после остеосинтеза реконструктивнымипластинами и винтом. Рисунок 29–В. – рентгенограмма в каудальной проекции.102А.Б.В.Рисунок 29 – Рентгенограммы таза.Для остеосинтеза крыла подвздошной кости мы использовали подвздошныйвнебрюшинный доступ (Рисунок 30).Рисунок 30 – Интраоперационная фотография.
Остеосинтез крыла левойподвздошнойкостиреконструктивнойпластинойсиспользованиемподвздошного внебрюшинного доступа.103Как видно на Рисунке 30, реконструктивные пластины старались размещатьближе к гребню подвздошной кости, поскольку максимальная толщина кости вэтом месте обеспечивала более прочную фиксацию. Послеоперационную ранудренировали однопросветным дренажом по Редону.Клинический пример № 2Больной П., 29 лет, и/б №2327-11, травма в результате ДТП – водительмотоцикла. При поступлении в реанимационное отделение состояние тяжелое.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
