Диссертация (1154344), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Степень повреждения и стабильностьтазового кольца зависели от величины травмирующей силы. Небольшие разрывылонного сочленения (до 2,5 см) не сопровождались нестабильностью таза. Приболее тяжелых повреждениях происходил не только разрыв лонного сочленения,но и повреждение крестцово-остистых и передних крестцово-подвздошныхсвязок, что и сопровождалось ротационной нестабильностью тазового кольца.ПоврежденийтипВ2(т.н.«закрытаякнига»)–латеральныхкомпрессионных переломов было 64 (20,7%). Латеральная компрессия вызывалаповреждение переднего полукольца и разрыв связок переднего крестцовоподвздошного комплекса. При этом оставались интактными задние крестцовоподвздошныесвязкиитазовоедно,чтообуславливалоротационнуюнестабильность при отсутствии вертикальной.Повреждений тип В3 – двусторонних – было 33 (10,6%). Механизмомвозникновения этих повреждениям была внутренняя ротация при частичномсохранении задних структур.Вертикальная полная нестабильность, сопровождающаяся краниальнымсмещением половины таза возникает при разрушении заднего связочногокомплекса, в случае продолжающегося воздействия в момент ротационнойтравмы в варианте «открытая книга» или вследствие осевой вертикальнойнагрузки на нижнюю конечность или седалищный бугор.
Данное смещениепроисходит при разрыве лонного и крестцово-подвздошного сочленений или припереломе лонных, седалищных костей спереди и переломе крестца, разрывекрестцово-подвздошного сочленения, переломе подвздошной кости сзади.Нестабильныеповреждениятазовогокольца,дажевотсутствиеповреждений органов живота и забрюшинного пространства, сопровождаютсямассивной кровопотерей. Повреждения сосудистых образований задних отделов57таза ведут к значительному и длительному кровотечению из спонгиозных костей,окружающих место перелома венозных сплетений, ветвей магистральныхсосудов. Особенностью кровотечения из губчатой ткани костей таза является то,что достаточно крупные внутрикостные сосуды здесь не спадаются и долго нетромбируются.Согласно классификации АО/ASIF, пациенты основной группы имелиследующие типы повреждений задних отделов таза:- тип С1 – полное одностороннее повреждение заднего полукольца –перелом подвздошной кости, разрыв крестцово-подвздошного сочленения илиперелом крестца – 62 пострадавших (20,1%);- тип С2 – полное одностороннее повреждение заднего полукольца снеполным повреждением с другой стороны –внекрестцовое повреждение с обеихсторон, крестец с одной стороны – внекрестцовое с другой или перелом крестца собеих сторон – 37 пострадавших (11,9%);- тип С3 – полное двустороннее повреждение заднего полукольцавнекрестцовое повреждение с обеих сторон, крестец с одной стороны –внекрестцовое с другой или перелом крестца с обеих сторон – 12 пострадавших(3,8%).Из 310 пострадавших основной группы переломы вертлужной впадины,сочетавшиеся с другими повреждениями костей и сочленений таза выявлены у 64(20,6%) пациентов.
Повреждения вертлужной впадины у пострадавших основнойгруппы, оцененные по классификации E. Letournel – R. Judet (1993) (ПриложениеБ), в 45,3% случаях отнесли к простым переломам, в 54,7% – к ассоциированным(Рисунок 5).В группе сравнения переломы вертлужной впадины сочетались с другимповреждением таза у 42 пострадавших (19,8%). Распределение по локализациипереломов вертлужной впадины у пострадавших в группе сравнения аналогичное,статистически значимой разницы нет (р = 0,115).Сравнительныйанализдемографических,социальныххарактеристик,характера и тяжести повреждений таза, а также тяжести состояния пострадавших58с сочетанной травмой таза в основной и группе сравнения показал отсутствиезначимых различий по анализируемым характеристикам, что делает данныемассивы наблюдений пригодными для сравнительного анализа эффективностилечебных мероприятий и результатов лечения.Простые (элементарные) переломы – 29(45,3%)ЗадняяЗадняястенкаколонна16 (25,0%) 3 (4,7%)Передняястенка1 (1,6%)Передняяколонна3 (4,7%)Поперечныйперелом6 (9,3%)Сложные (ассоциированные) переломы – 35 (54,7%)Т-образный Задняя колонна Поперечный Передняя колонна Обе колонныперелом++(стенка) +задняя стенка задняя стенка задняя полусфера7 (10,9%)3 (4,7%)9 (14,1%)4 (6,2%)12 (18,8%)Рисунок 5 – Повреждения вертлужной впадины у пострадавших основной группыпо классификации E.
Letournel – R. Judet (1993) (n = 64)2.2. Методы исследованияВсех пациентов обследовали по единой схеме, включающей современныеклинические, инструментальные и лабораторные исследования.Клинический метод обследования включал изучение жалоб пострадавшего,установление механизма и обстоятельств травмы, а также, по возможности, сбор59необходимых данных о возрасте, профессии, состоянии здоровья, перенесенныхзаболеваниях и травмах, аллергоанамнез и др. При поступлении пострадавшего встационар оценивали состояние внутренних органов и основных системжизнеобеспечения организма, формулировали предварительный диагноз с определением ведущего повреждения, тяжести повреждений по шкале ISS и тяжестисостояния пациента по оценке Pape H.C.– Krettek C.
(2003), а также составлялипрограмму экстренной диагностики повреждений.В клиническую оценку ортопедического статуса входило определениеналичия деформаций и нестабильности тазового кольца, признаков переломовкостей конечностей – укорочение конечности, деформация, припухлость, резкиеболи, невозможность каких-либо движений. Отломки костей в ряде случаевпальпировали в толще мышц или под кожей. Для внутрисуставных переломовбыли характерны деформация и утолщение суставов, резкие боли, ограничениеили полное отсутствие движений. Во всех случаях проверяли пульсацию ичувствительность на периферических отделах конечности с целью исключенияповреждения магистральных артерий и нервов.
Затем осматривали все раны,которые имелись у пострадавшего и определяли приблизительно их площадь.Рентгенологическое исследование провели всем больным в условияхреанимационного отделения передвижными рентгеновскими аппаратами «Saxo» и«Rafalе» (производство фирмы «Apelem» – Франция). На профильномклиническомрентгеновскомэтапелечениякабинетеконтрольнуюотделениярентгенографиюрентгенологиинавыполняливстационарномрентгеновском аппарате «СД-РА» производства «ТМО НИИЭМ», изготовленномс применением узлов и комплектующих фирмы «Рhilips» и предназначенном дляпроведениястандартныхрентгенологическихисследований:рентгенографического обследования пациента в положении лежа с отсеивающейрешеткой (растровые снимки), рентгенографии пациента в положениях лежа исидя без отсеивающей решетки, рентгенографии пациента в положениях сидя истоя с отсеивающей решеткой и без нее с применением стойки снимков.60Рентгенологическаядиагностикапроведенавсемпострадавшимссочетанной и множественной травмой в обязательном порядке при поступлении вреанимационное отделение – выполняли рентгенографию черепа, грудной клетки,таза и поврежденных сегментов конечностей.
Рентгенологическое исследованиетаза в прямой проекции производили при поступлении больного, последиагностикиповреждениядополнительныхмочевыводящихтазавыполнялирентгенографиюПриподозрениинапроекциях.путейвыполнялиповреждениеуретрографиюитазавнижнихцистографию.Рентгенографию таза повторяли при изменении способа фиксации повреждениятазового кольца, а также при контрольном обследовании для оценки динамикиконсолидации повреждений.Компьютернаятомографическаядиагностикабылапроведенанаспиральных компьютерных томографах HiSpeed Zx/i и HiSpeed СТ/е фирмыGeneral Electric, а также на мультиспиральном (80х2) компьютерном томографеAquilluon Prime (Toshiba). Методика КТ-исследования заключалась в выполнении2 томограмм в прямой и боковой проекциях, выбора по ним прицельно областисканирования и собственно исследования в спиральном режиме.
Оптимальнымипараметрами исследования являлись: уровень сканирования – от верхнего краякрыльев подвздошных костей до нижнего края седалищных бугров; коллимацияслоя 0,5–3,0 мм, интервал реконструкции 1мм, шаг спирали (pitch) 1,5, размерматрицы 512, с применением функции автоматической регулировки анодноготока, что уменьшало лучевую нагрузку во время исследования при сохранениивысокого качества изображений.Ультразвуковое исследование плевральных полостей, брюшной полости изабрюшинного пространства проведено всем пострадавшим, поступившим вшоковой зал с целью диагностики повреждений органов грудной клетки,брюшной полости и наличия забрюшинного кровотечения. Исследованиявыполняли на мобильных и стационарных аппаратах Acuson X300 и AcusonCypress (Siemens), Logiq P6 (General Electric), с использованием конвексныхдатчиков 5–2 МГц и мультичастотных линейных датчиков с рабочей частотой 10–615 МГц.
Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей проведенавсемпострадавшимстравмойтазадлясвоевременноговыявлениятромботических осложнений. Исследование выполняли перед проведениемостеосинтеза и перед переводом пострадавшего в вертикальное положение. Вслучаях развития тромбоза вен конечностей исследование выполняли чаще.Лабораторные исследования проводили всем больным по следующимметодикам: определение количества эритроцитов и лейкоцитов, гематокрита исодержания гемоглобина в крови методом целлоскопии на гематологическойсистеме «Линсон-430», (Швеция); скорость оседания эритроцитов – методом Г.
П.Панченкова; лимфоциты из периферической крови выделяли с помощьюверографина; электролиты крови определяли методом пламенной фотометрии;общий белок определяли биуретовым методом; альбумины и глобулины –методом Л. И. Слуцкого; глюкозу в крови определяли ортотолуидиновымметодом; мочевину – по цветной реакции с диацетилмонооксимом; кислотнощелочное состояние венозной крови определяли методом Аструпа; фибриноген вплазме крови определяли по методу Р. А. Рутберга; толерантность плазмы кгепарину – по Gormsen; фибринолитическую активность – по методу М. А.Котовщиковой и Б. И. Кузника; протромбиновый индекс – по методу Quick; времясвертывания цельной крови – по методу Ли и Уайта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
