Диссертация (1154344), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Из «простых»переломов (согласно классификации E. Letournel) наиболее часто встречалисьпереломы задней стенки (16 наблюдений), проходящие на уровне суставной щелив виде линейного дефекта седалищной кости (в этом месте седалищная костьобразует заднюю стенку вертлужной впадины), распространяющегося насуставную поверхность, с диастазом отломков. В 4 случаях определенполифрагментарный перелом заднего края вертлужной впадины со смещениемотломков в среднем на 11,4 ± 0,8 мм (Рисунок 18).При анализе компьютерных томограмм, представленных на Рисунке 18,определяется полифрагментарный перелом задней стенки вертлужной впадины сосмещением отломков до 17 мм кнаружи и кзади.Переломпереднейстенкивертлужнойвпадинывстретилсяу1пострадавшего, переломы передней колонны в 3 случаях.
Переломы задней85колонны, включающей в себя заднюю половину подвздошной кости иседалищную кость, отмечены у 3 пострадавших.АБПояснение: А – аксиальный срез, Б – сагиттальная реформация.Рисунок 18 – Компьютерная томограмма тазаПоперечный перелом вертлужной впадины имелся у 6 пациентов в виделинейно-оскольчатого дефекта крыши вертлужной впадины и ее обеих стенок,проходящего на аксиальных срезах сверху и медиально в косой плоскостиотносительно вертлужной впадины.Наиболее сложными для классифицирования являлись ассоциированныепереломы.
При анализе КТ изображений обращали внимание на стабильностьпередней и задней колонн – еѐ оценивали по связи с крестцово-подвздошнымсочленением. Большое значение имело прохождение основной линии перелома:перелому обеих колонн вертлужной впадины соответствовало прохождениеосновной линии во фронтальной плоскости, поперечному перелому – всагиттальной плоскости.У4пациентовдиагностированпереломпереднейколонны,ассоциированный с переломом задней полусферы (полупоперечным переломом).86Поперечный перелом с переломом задней стенки диагностирован в 9случаях в виде сочетания линии дефекта передней и задней стенки вертлужнойвпадины, проходящей сверху и медиально в косой плоскости относительновертлужной впадины, с оскольчатым переломом задней стенки вертлужнойвпадины без вовлечения запирательного отверстия.Т-образныйперелом(относящийсяксложнымпоклассификацииE.
Letournel) определен у 7 пострадавших (Рисунок 19) и отличался наличием,помимо поперечной составляющей, вертикальной линии перелома, переходящейна верхнюю часть запирательного отверстия и нижнюю ветвь лонной кости.А.Б.Рисунок 19 – Компьютерная томограмма таза. А – аксиальный срез, Б –трехмерная реконструкция с виртуально удаленной головкой бедренной костиНа Рисунке 19 определяется Т-образный сложный перелом: линейныйдефект дна, передней и задней стенок вертлужной впадины с диастазом до 5мм всочетании с линейным переломом лонной кости (вертикальный компонент).Сочетание перелома задней колонны с повреждением задней стенкивертлужной впадины обнаружено в 3 наблюдениях в виде линии дефекта заднихотделов подвздошной кости и полифрагментарного перелома задней стенкивертлужной впадины.87Двухколонный перелом, выявленный у 12 пострадавших представлял собойлинейные дефекты передних и задних отделов подвздошной кости, переходящиена запирательное отверстие, с вовлечением различных отделов вертлужнойвпадины (Рисунок 20).А.Б.Д.Б.Г.Е.88Рисунок 20 – Компьютерные томограммы таза.
А–Б – аксиальные срезы, В –фронтальная реформация, Г–Е– 3D реконструкцияНа Рисунке 20 определяется перелом обеих колонн левой вертлужнойвпадины: оскольчатый перелом крыла левой подвздошной кости в передних изадних отделах с распространением линии перелома на крышу (диастаз 8 мм) ипереднюю стенку вертлужной впадины, верхнюю ветвь лонной кости (диастаз до12 мм).
Оскольчатый перелом левой седалищной кости (диастаз до 10 мм). Справаопределяется линейный перелом верхней ветви лонной кости.В 5 случаях на аксиальных сканограммах определялся симптом «шпоры» –патогномоничный признак двухколонного перелома: смещение фрагментаподвздошной кости на уровне седалищной вырезки кнаружи, в виде «шпоры», спотерей функции опоры.У 13 пострадавших переломы вертлужной впадины (преимущественно –задних ее отделов) сопровождались изменением положения бедренной кости – 4подвывиха и 9 полных вывихов, когда головка бедренной кости полностьювыходила за пределы ацетабулярной суставной поверхности (Рисунок 21). В 4случаях переломы вертлужной впадины сочетались с переломами головки иливертела бедренной кости.А.Б.Рисунок 21 – Компьютерная томограмма таза. А – аксиальный срез, Б –сагиттальная реформация89На Рисунке 21 определяется поперечный перелом левой вертлужнойвпадины: перелом переднего края с переходом на дно, оскольчатый переломзадней стенки со смещением крупного костного фрагмента в полость сустава,полный вывих головки бедренной кости.Переломы вертлужной впадины сочетались с переломами других отделовлонной и седалищной костей в 25 наблюдениях, в 7 случаях имелось сочетаниеперелома обеих колонн с оскольчатыми переломами лонной и седалищной костейс диастазом отломков до 29 мм.У 17 пострадавших переломы вертлужной впадины сопровождалисьразрывом лонного симфиза, с диастазом лонных костей до 33мм, деформациейтазового кольца.
В 13 случаях диагностированы повреждения крестца в виделинейных дефектов боковых масс с расхождением и смещением отломков до11 мм. В 9 наблюдениях наряду с повреждениями вертлужной впадиныопределялисьразрывыкрестцово-подвздошногосочлененияввидеегонеравномерного расширения до 8 мм.Нестабильные переломы таза без повреждения вертлужной впадинывключали в себя множественные линейные и полифрагментарные переломыподвздошных, лонных и седалищных костей в сочетании с разрывами лонного,крестцово-подвздошногосочленений,переломамидеформацию тазового кольца (Рисунок 22).крестца,вызывающими90Рисунок 22 – Компьютерная томограмма таза – 3D реконструкцииНа3DизображенияхтазаРисунка22имеютсямножественныеполифрагментарные переломы крестца, подвздошной кости в сочетании сразрывами лонного и правого крестцово-подвздошного сочленений, деформациятазового кольца.У 13 пострадавших выявлены переломы отростков поясничных позвонков, водном случае – полифрагментарного характера.Изменения окружающих мягких тканей на КТ определялись в видеувеличения объема прилежащих к зоне травмы мышц, а также наличиякровоизлияний по типу геморрагического пропитывания или в виде забрюшиннойгематомы.
В случае кровоизлияния по типу пропитывания определяласьнеоднородностьструктурызабрюшиннойклетчаткизасчетналичиямножественных линейных и округлых участков повышенной плотности (29–47едН). Забрюшинная гематома неправильной формы обнаружена в видеобразования со значениями плотности крови от 34 до 50 едН, с четкиминеровными контурами, неоднородной структуры за счет участков повышеннойплотности – сгустков.На Рисунке 23 представлены КТ тазобедренного сустава пострадавшего спереломом задней стенки правой вертлужной впадины.
При поступлениидиагностирован полный задний вывих правой бедренной кости. Вывих устранен,однако, при контрольной рентгенографиизаподозрен подвывих головки91бедренной кости с нестабильностью в тазобедренном суставе. При проведении КТисследования выявлена интерпозиция костного фрагмента задней стенкивертлужной впадины, что явилось показанием для оперативного лечения –удаления костного фрагмента.На Рисунке 23 хорошо видно, что имеется интерпозиция костногофрагмента задней стенки вертлужной впадины.НаРисунке24представленырезультатылучевойдиагностикипострадавшего с тяжелым повреждением таза.Рисунок 23 – Компьютерная томограмма вертлужной впадиныПо рентгенограмме в прямой проекции (Рисунок 24–А.) выставленпредварительный диагноз: Т-образный перелом левой вертлужной впадины спереломом ее задней стенки и протрузией головки бедренной кости в полостьтаза.
Для определения дальнейшей тактики лечения и предоперационногопланирования выполнена КТ таза (Рисунок 24–Б.) с 3D-реконструкцией (Рисунок9224–В.), при которой подтвержден Т-образный характер перелома вертлужнойвпадины и выявлен полный задний вывих бедренной кости, что изменило планоперативного лечения. В экстренном порядке произведено устранение вывихабедренной кости и через задний доступ Кохера – Лангенбека выполненарепозиция отломков и остеосинтез задней стенки вертлужной впадиныреконструктивной пластиной (Рисунок 24–Г.).93А.Б.В.Г.Рисунок 24 – А.– Рентгенограмма таза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
