Диссертация (1154344), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Востальных случаях была применена этапная тактика с заменой наружнойфиксации на погружной остеосинтез.Окончательную фиксацию переднего полукольца при повреждениях тип В итип С – остеосинтез пластинами – проводили при стабильном состояниипострадавшего.Показанием для остеосинтеза повреждений таза тип А были значительныесмещения отломков лонных костей и крыла подвздошной кости, оперативноелечение выполняли при стабильном состоянии пострадавшего.7.2. Остеосинтез повреждений заднего полукольцаОстеосинтез повреждений заднего полукольца выполнен 94 пострадавшим,переднее полукольцо при этом первично фиксировано АНФ. Окончательную140фиксацию заднего полукольца при повреждениях тип С – погружной остеосинтезканюлированными винтами – производили после достижения стабильного илипограничного состояния пострадавшего, в течении первых 3 суток с моментатравмы (76 операций).
После демонтажа С-рамы, при постоянной тракции законечность, соответствующей поврежденной половине таза при устраненномвертикальном смещении вводили канюлированные винты d = 7,3мм черезкожные разрезы 0,5 см по спице – направителю (Рисунок 59).Рисунок 59 – Контрольная рентгенограмма таза через 36 часов с моментапоступленияНа Рисунке 59 показано вертикально нестабильное повреждение таза (типС1). Переднее полукольцо фиксировано АНФ.
Заднее полукольцо фиксированоканюлированными винтами непосредственно после демонтажа С-рамы.Положениенаправляющихспицэлектронно-оптическим преобразователемисамихввинтовпроекцииinletконтролировали(оптимальныйкраниальный угол наклона трубки равен 25°) и outlet (оптимальный каудальныйнаклон трубки равен 60°). Повсеместно принятые углы наклона трубкиэлектронно-оптического преобразователя в 45° для выполнения проекциях inlet –outlet хуже визуализируют верхние крестцовые позвонки.141Окончательную фиксацию передних отделов таза пластиной проводили вбольшинстве случаев на профильном этапе лечения при стабильном состояниипострадавшего и отсутствии признаков воспалительных реакций (Рисунок 60).А.Б.Рисунок 60 – Рентгенограммы таза.
А. Разрыв лонного и правого крестцовоподвздошного сочленений. Б. Фиксация переднего полукольца оригинальнойпластиной, заднего – канюлированным винтомПри стабильном состоянии больного фиксацию крестцово-подвздошногосочленения проводили реконструктивными пластинами (7 операций). Такойвыбор фиксации заднего комплекса обусловлен необходимостью проведенияостеосинтеза переднего полукольца длинной тазовой пластиной с использованиемподвздошно-пахового внебрюшинного доступа.Для фиксации крестцово-подвздошного сочленения применяли специальныетазовые реконструктивные пластины толщиной 3,0 мм, шириной 12 мм (Рисунки61–62).На Рисунке 61–А.
определяется разрыв лонного и левого крестцовоподвздошного сочленений, поперечный перелом левой вертлужной впадины. НаРисунке 61–Б. представлена контрольная рентгенограмма после остеосинтезапереднего и заднего отделов таза реконструктивными пластинами.142А.Б.Рисунок 61 – А. – 3-D реконструкция таза; Б. – рентгенограмма тазаРисунок 62 – Муляж таза. Левое крестцово-подвздошное сочленение фиксировано2-я тазовыми реконструктивными пластинамиПри повреждениях тип С2 (двусторонний неполный разрыв заднегополукольца) и С3 (двусторонний полный разрыв заднего полукольца) применялиостеосинтез заднего отдела таза длинной пластиной (6 операций).После фиксации передних отделов таза по вышеописанным методикампациента поворачивали на живот.
Вертикальным разрезом длиной 3–4 см вобласти задне-верхней ости подвздошной кости обнажали его. Узким долотомвырубали ложе для пластины шириной 15 мм и глубиной, обеспечивающейплотное прилегание пластины к задней поверхности крестца. Аналогично143готовили ложе пластины с противоположной стороны. Формировали туннельмеждузадне-верхнимиостями.Всформированныйтуннельвводилипредмоделированную для создания компрессии между подвздошными костямипластину толщиной более 3,0 мм, шириной не менее 12 мм, укладывая пластинуна крестец (Рисунок 63).
Через латеральные отверстия пластины симметричнофиксировали к крестцу 1 винтом и к подвздошной кости 2 винтами. Промывали изашивали раны.АБРисунок 63 – Схематическое изображение таза сзади: А– обозначены разрезы вобласти задне-верхних остей; Б – пластинаКлинический пример № 5Больной Г., 33 года, и/б № 24198-10. Травма в результате ДТП, пассажиравтомобиля. Диагноз: сочетанная травма. ISS – 34 балла.
Закрытая травма груди.Перелом3–8реберсправасповреждениемлегкого,правостороннийпневмоторакс. Разрыв лонного сочленения, полный разрыв правого крестцовоподвздошного сочленения, неполный разрыв левого крестцово-подвздошногосочленения (перелом тип С-2 по классификации AO/ASIF). Забрюшиннаягематома. По оценке Pape-Krettek – состояние нестабильное. На фонеинтенсивнойинфузионно-трансфузионнойтерапиипроведеноклиническое144обследование пострадавшего, УЗИ плевральных и брюшных полостей, выявленправостороннийгидроторакс,забрюшиннаягематомабезтенденциикнарастанию. После проведенного рентгеновского обследования, включавшегорентгенографию таза, грудной клетки, произведено дренирование правойплевральной полости через 30 мин после поступления пострадавшего.
Тазвременно фиксирован матерчатым тазовым бандажом. Через 2 часа с моментапоступления выполнена фиксация таза стержневым АНФ. После стабилизацииобщего состояния пострадавший переведен в профильное клиническое отделение.Пневмоторакс купирован, дренаж удален на 3-и сутки. На 12-е сутки выполненафиксация лонного сочленения оригинальной пластиной и фиксация заднегополукольца таза длинной реконструктивной пластиной (Рисунок 64). Больнойобучен ходьбе при помощи костылей без опоры на правую нижнюю конечностьна 28-е сутки. Выписан на амбулаторное лечение на 32-е сутки. Частичная опорана правую нижнюю конечность разрешена через 2,5 месяца с момента травмы,еще через 4 недели больной начал ходить с полной опорой на обе нижниеконечности. Функциональный результат через 1 год – отличный (Рисунок 65).Походка не изменена, самообслуживание полное, движения в тазобедренныхсуставах не ограничены, отмечает эпизодическую боль в области крестца, неизменяющую повседневную активность.
По шкале Majeed – 96 баллов.А.Б.145Рисунок 64 – Больной Г., 33 г., и/б № 24198-10. Рентгенограммы таза: А. –повреждение таза тип С-2; Б. – фиксация переднего и заднего полукольцапластинамиРисунок 65 – Больной Г., 33 лет, и/б № 24198-10. Функциональный результатчерез 1 годДанный клинический пример подтверждает, что применение длиннойреконструктивной пластины для фиксации двусторонних повреждений заднегополукольца и фиксация повреждения лонного сочленения оригинальнойпластиной является гарантией стабильного остеосинтеза.Призастарелыхразрывахкрестцово-подвздошногосочлененияивыраженном вертикальном смещении таза или при наличии костного дефекта, какправило, фиксация канюлированными винтами бывает недостаточной.
Приналичии выраженного вертикального смещения, его устранение производили встержневом аппарате наружной фиксации, наложенным на оба тазовыхполукольца с последующим погружным остеосинтезом пластиной с костнойпластикой (2 операции). В случаях, когда значительный дефект в областикрестцово-подвздошногосочленениянесопровождалсявертикальнымсмещением, выполняли костную аллопластику дефекта с использованием146композитного материала «ChronOs», зону костной пластики перекрывалититановой сеткой, которую крепили к крылу подвздошной кости и к крестцу, ификсировали крестцово-подвздошные сочленения пластиной (3 операции).7.3. Особенности оперативной фиксации таза у пострадавших сповреждением нижних мочевыводящих путейУ всех пострадавших с нестабильным повреждением тазового кольца инижних мочевыводящих путей метод наружной фиксации переднего полукольцаостался основным на всех этапах лечения, поскольку мы считаем, что проведениенакостного остеосинтеза при повреждениях мочевого пузыря и уретрысопровождается высоким риском развития гнойных осложнений из-за прямогоконтакта импланта с предпузырной клетчаткой.
Безопасным в плане развитиягнойных осложнений, по нашему мнению, являлся остеосинтез поврежденийканюлированными винтами, т.к. фиксаторы располагаются внутрикостно и неимеют контакта с тазовой клетчаткой. Остеосинтез канюлированными винтамимы использовали как дополнение к методу наружной фиксации таза.Если при первичном наложении АНФ не удавалось достичь полнойрепозиции – оставался неполностью устраненный диастаз лонного сочленения,это потребовало проведения повторной репозиции – устранения диастаза припомощи внешнего тазового компрессирующего устройства, крепящегося коперационному столу, и перемонтажа аппарата.
Предпочтительной являласькомпоновка АНФ на двух симметрично введенных надвертлужно винтах Шанца.Оперативное вмешательство при внебрюшинных разрывах мочевого пузырявключало внебрюшинный доступ, обязательную ревизию, ушивание и контрольгерметичностишвовинтраоперационносконтрастированиемраствороминдигокармина для исключения невыявленных дефектов. Стенку пузыря ушивали2-рядным швом с использованием рассасывающегося шовного материала.Обязательным этапом операции являлась ревизия урогематомы, ее опорожнение идренирование. После чего вводили винты Шанца в подвздошные кости, при147наличии значительного смещения костей переднего полукольца выполнялиостеосинтез лонных костей канюлированными винтами после репозиции,проводили монтаж стержневого аппарата и ушивали внебрюшинный доступ (27операций).При внутрибрюшинных (12 случаев) и смешанных (4 случая) разрывахмочевого пузыря оперативным пособием являлась лапаротомия, ревизиябрюшной полости, ушивание мочевого пузыря, эпицистостомия, дренированиетазовой клетчатки (при смешанных разрывах) и фиксация таза АНФ (43операции).Клинический пример № 6Больной М., 21 года, и/б № 10356 -13.
Травма получена в ДТП за рулеммотоцикла. При поступлении диагностирована сочетанная травма: ЧМТ, ушибголовного мозга средней степени; вертикально нестабильное повреждениетазового кольца тип С1 – разрыв лонного сочленения с диастазом до 5,5 см,полный разрыв левого крестово-подвздошного сочленения; внебрюшинныйразрыв мочевого пузыря. ISS – 27 баллов. По оценке Pape-Krettek – состояние припоступлении пограничное. Заднее полукольцо фиксировано С-рамой через 30минут с момента поступления.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
