Диссертация (1154320), страница 40
Текст из файла (страница 40)
Paavilainen показано исключительно приполном вывихе бедра в сочетании с ригидной длительно существующей статической деформацией позвоночно-тазового комплекса (рис. 6.13).При наличии у пациентов конкурирующей патологии тазобедренного сустава и позвоночника (коксартроз III ст. в сочетании с ДДЗП, сопровождающимсяневрологическим дефицитом, сегментарной гипермобильностю, болевым вертеброгенным синдромом) первым этапом также следует выполнить эндопротезирование тазобедренного сустава с восстановлением анатомического центра ротации,длины нижней конечности и офсета.
Декомпрессивную, декомпрессивностабилизирующую или декомпрессивно-стабилизирующую и корригирующуюоперацию на позвоночнике таким больным целесообразно выполнять вторым этапом хирургического лечения.Таким образом, во всех клинических случаях, когда имеются показания коперации как по поводу деформирующего артроза тазобедренного сустава, так ипо поводу дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника (конкурирующая патология), первым этапом хирургического лечения следует выполнятьтотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Артропластика полностью или частично позволит устранить нарушения позвоночно-тазовых взаимоотношений в сагиттальной и фронтальной плоскостях, что может привести к компенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника и исчезновению или значительному уменьшению болевого синдрома в поясничной области.248Коксо-вертебральный синдром (коксартроз + ДДЗП)Коксартроз +ДДЗП с прогрессирующимневрологическимдефицитомДекомпрессивностабилизирующие и корригирующие хирургическиевмешательствана позвоночникеКоксартроз + ДДЗП с формированием неригидной деформации, а также сегментарной гипермобильности(нестабильности), некомпенсированной деформациипозвоночника, стойкого болевого синдромаЭндопротезирование с восстановлением центра ротациитазобедренного сустава, длины нижней конечности и офсетаКоксартроз + значительные дегенеративнодистрофическиеизменения позвоночника с формированием ригидной деформации всагиттальной и(или) фронтальной плоскостиЭндопротезирование с повышением центра ротацииЭндопротезирование с укорачивающей остеотомией бедраДаСохранилась боль в поясничной области, деформация и очаговаяневрологическая симптоматика при безуспешности консервативного лечения?Динамическое наблюдениеЭндопротезирование с удлиннением нижнейконечностиКомпенсированная деформация позвоночника, старческий возрастНетНетЭндопротезирование тазобедренного сустава с сохранением существующих позвоночно-тазовых взаимоотношенийДаДекомпрессионно-стабилизирующие и (или)корригирующие хирургические вмешательствана позвоночнике по поводу дегенеративнодистрофических изменений и деформацийРис.
7.6 – Комплексный алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетаниемдегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника.249В случае сохранения последнего, а также наличия после эндопротезирования тазобедренного сустава характерных клинических и неврологических признаков патологии позвоночника, выполнение спинальной декомпрессивной, декомпрессивно-стабилизирующей или декомпенсивно-стабилизирующей и корригирующей операции осуществляется в условиях восстановленных функций тазобедренного сустава и восстановленных (или вновь сформированных) важнейших сагиттальных тазовых параметров: анатомически постоянного PI и переменных SS иPT.Выполнение первым этапом хирургического лечения эндопротезированиятазобедренного сустава с восстановлением сагиттальных вертикальных позвоночно-тазовых взаимоотношений делает возможным расчет оптимальной для конкретного пациента величины поясничного лордоза (GLL) при планировании корригирующей операции на позвоночнике.
Применение предложенного алгоритма,предполагающего при отсутствии прогрессирующего неврологического дефицитавыполнения первым этапом эндопротезирования тазобедренного сустава с восстановлением важнейшего анатомически постоянного тазового сагиттального параметра PI, позволяет в случае необходимости реализации второго этапа лечения– операции на позвоночнике – воспользоваться возможностью предоперационного планирования и восстановления индивидуального для каждого пациента сагиттального профиля позвоночника. Учитывая, что GLL=UA+LA, LA=SS, PI=SS+PT(Legaye J. et al., 1998), а величина верхней арки поясничного лордоза (UA) относительно постоянна, расчет величины поясничного лордоза следует осуществлятьпо формулам: GLL=UA+SS и GLL=UA+(PI-PT).
Также необходимо использование в процессе предоперационного планирования вертебрологических вмешательств формул GLL=PI+9° (Schwab F. et al., 2009), GLL=0,5×PI+27° и GLL=SS+15°(±1,2°) (Le Huec J., et al., 2011).Таким образом, применение предложенного комплексного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника позволяет усовершенствовать подходы к хирургическому лечению пациентов данного профиля.250Глава 8 Сравнительный анализ результатов хирургического леченияпациентов с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологиитазобедренного сустава и позвоночника. Система диагностики и выборарациональной тактики хирургического лечения больных с коксовертебральным синдромом в ВМО МО РФС целью подтверждения рабочей гипотезы об эффективности разработаннойкомплексной системы выбора рациональной тактики хирургического лечениябольных с сочетанными дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренного сустава и позвоночника были проведены исследования, направленные наизучение результатов хирургического лечения этих больных.
В дальнейшем былпроведен сравнительный анализ полученных данных с результатами хирургического лечения пациентов контрольной группы.8.1 Общие положения хирургического лечения профильных пациентовосновной группыВ состав основной выборки были включены 94 пациента (100%) с одно- идвусторонним коксартрозом различной этиологии, которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.Анализ распределения больных по характеру фиксации компонентов эндопротеза показал, что, как и в группе сравнения, предпочтение было отдано конструкциям бесцементной фиксации – 61 больной (64,9%). Значительно реже применяли гибридную фиксацию – 28 больных (29,8%), при этом во всех случаях былимплантирован вертлужный компонент press fit фиксации и цементная ножка.
Тотальное цементное эндопротезирование использовали наиболее редко – у 5 боль-251ных (5,3%). Причиной выбора цементного типа фиксации компонентов эндопротеза во всех случаях послужил локальный остеопороз бедренной кости и костейтаза, диагностика которого была осуществлена при предоперационном планировании и подтверждена интраоперационно (табл. 8.1).Таблица 8.1 – Распределение больных основной группы по характеру фиксации компонентов эндопротеза и полуВидэндопротезированияВСЕГОАбс. число%6164,9МужчиныЖенщиныБесцементное3229Цементное1455,3Гибридное18132829,8Абс.
число4945%52,147,994100ИТОГОТаблица 8.2 – Распределение пациентов основной группы в зависимости отиспользования вертлужных компонентов различных производителей, конструкций и этиологии коксартрозаНазваниеимплантата(производитель)Pinnacle(DePuy)Trilogy(Zimmer)ZCA(Zimmer)Duraloc(DePuy)Linage(Wright)Proctyl(Wright)ИТОГОЭтиология коксартрозаВСЕГОДиспластиИдиопати- ПосттравАбс.ческий АНГБКческий матический%числококсартрозкоксартроз коксартроз410512021,32215924851,1–21255,316311111,7215–88,52–––22,1313423694100252При анализе выбора варианта фиксации имплантатов существенной разницы в частоте применения цементного, бесцементного и гибридного эндопротезирования у мужчин и женщин выявлено не было.Были использованы 6 типов чашек и 9 типов ножек.
Статистика примененияразличных компонентов эндопротезов ТБС по конструкции и производителю взависимости от этиологии коксартроза у пациентов основной группы с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника отражена в табл. 8.2 и 8.3.Таблица 8.3 – Распределение пациентов основной группы в зависимости отиспользования бедренных компонентов различных производителей и конструкций и этиологии коксартрозаНазваниеимплантатаCPT(Zimmer)Corail(DePuy)Spotorno CLS(Zimmer)Alloclassic(Zimmer)Avenir(Zimmer)C-STEM(DePuy)Profemur(Wright)Autobloquant(DePuy)Wagner(Zimmer)ИТОГОЭтиология коксартрозаВСЕГОДиспластиИдиопати- ПосттравАбс.ческийАНГБКческий матический%числококсартрозкоксартроз коксартроз88412122,3105322021,3–12144,336421515,9354–1212,8132–66,44–3–77,4–51–66,421––33,2313423694100253Представленные данные свидетельствуют, что из обширного списка компонентов эндопротезов приоритетно использовали: вертлужные компоненты Trilogy(48 клинических наблюдений или 51,1%) и Pinnacle (20 клинических наблюденияили 21,3%), а также бедренные – СРТ (21 клинических наблюдения или 22,3%) иCorail (20 клинических наблюдений или 21,3%).В абсолютном большинстве клинических наблюдений контрольной выборки была применена пара трения «металл – полиэтилен» (91 пациентов или 96,8%).У трех больных (3,2%) была применена пара трения «керамика – керамика».В 30 клинических случаях (31,9%) эндопротезирование выполняли из стандартного прямого бокового хирургического доступа по Хардингу.
У 64 пациентов(68,1%) использовали модифицированный латеральный доступ по Хардингу (безрассечения передней порции латеральной широкой мышцы бедра и малой ягодичной мышцы). В абсолютном большинстве клинических наблюдений (91 пациентов или 96,8%) использовали активное дренирование послеоперационной раны,в 3 случаях (3,2%) дренирование не выполняли. Швы снимали на 12 – 14 сутки.Все больные в послеоперационном периоде получали реабилитационноевосстановительное лечение, включавшее электромиостимуляцию здоровой конечности, массаж, занятия с методистом лечебной физкультуры и физиотерапию.Полную опорную нагрузку пациентам с цементной фиксацией компонентов эндопротеза разрешали спустя 4-6 недель после операции, а больным с бесцементнойфиксацией – через 6-8 недель.Трое больных рассматриваемой выборки (3,2%) также перенесли операциипо поводу дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Два пациента (2,12%) были прооперированы до выполненияэндопротезирования тазобедренного сустава.
При этом в одном клиническом случае после удаления грыжи межпозвонкового диска L5-S1 и дискэктомии, а затемпоследовательного двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставоввозник рецидив заболевания с радикулопатией L5, что послужило основанием длявыполнения ревизионной декомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике. У второй пациентки по поводу дегенеративно-дистрофического заболе-254вания пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыж межпозвонковых дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1, многоуровневого стеноза позвоночного канала, двусторонней радикулопатии L4, L5 и S1 была выполнена операция: декомпрессивнаяинтерляминфасетэктомия на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1, удаление грыж межпозвонковых дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1, транспедикулярная фиксация позвоночника на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1.Таким образом, причиной выполнения первым этапом хирургического лечения операции на позвоночнике в обоих клинических наблюдениях был нарастающий неврологический дефицит.Еще в одном клиническом наблюдении операция на позвоночнике была целенаправлено спланирована и осуществлена после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Данная пациентка была прооперирована по поводу некомпенсированного S-образного прогрессирующего грудного и поясничного сколиоза IVст. с болевым вертеброгенным синдромом. Выполнена коррекция деформации позвоночника по методике Котреля-Дюбоссе системой CD «Horizon», задний спондилодез аутотрансплантатами на уровне Th5-L4. Причиной операции на позвоночнике в данном наблюдении послужил фронтальный дисбаланс туловища и болевой вертеброгенный синдром.8.2 Результаты хирургического лечения больных основной группы ссочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночникаКонтрольное клинико-рентгенологическое обследование было выполнено у74 пациентов (100%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
