Диссертация (1154320), страница 36
Текст из файла (страница 36)
Harris 40 баллов, Oswestry35%). Тотальный асептический некроз головки левой бедренной кости развилсяпосле внутреннего остеосинтеза динамическим бедренным винтом, выполненногопо поводу перелома шейки бедренной кости (1998 г.) и удаления металлоконструкции (1998 г.) по поводу инфекционного осложнения. Перечисленные жалобы беспокоили больную свыше 12 лет.При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гиперлордотический тип вертикальной осанки, а при функциональных пробах – ригидностьпоясничных позвоночно-двигательных сегментов. В октябре 2012 г. было выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного суставаконструкцией фирмы «Zimmer» с имплантацией ацетабулярного компонента в истинный центр ротации, укорачивающей остеотомией проксимального отдела бедренной кости и транспозицией большого вертела на латеральную поверхностьдиафиза бедренной кости (по методике T.
Paavilainen) с остеосинтезом стягивающей петлей по Веберу и компрессирующим винтом (рис. 6.13б).В декабре 2012 г. в результате падения получила перипротезный переломбедренной кости типа В2 по классификации С. Duncan (1995) (рис. 6.13в). Обратилась за помощью в январе 2013 г. Выполнено ревизионное эндопротезирование222левого тазобедренного сустава с имплантацией конической ножки Wagner длиной225 мм, остеосинтез бедренной кости серкляжами.а)г)б)д)в)е)Рис. 6.13. Рентгенограммы позвоночника и таза больной С.
44 лет (протокол№1.3-93) в положении стоя: а) обзорная переднезадняя рентгенограмма таза дооперации; б) обзорная переднезадняя рентгенограмма таза после операции T.Paavilainen; в) перипротезный перелом бедренной кости типа В2 по классификации С. Duncan (1995), полученный через два мес. после эндопротезирования; г-е)результаты через восемь месяцев после ревизионного эндопротезирования левоготазобедренного сустава, остеосинтеза бедренной кости серкляжами.Осмотрена через восемь месяцев после операции. Жалоб на болевой синдром в области тазобедренного сустава не предъявляла (W.
Harris 78 баллов,Oswestry 10%). Болевой синдром в поясничной области сохранился на прежнемуровне. Изменений в осанке не отмечала, результатом лечения удовлетворена.В данном клиническом случае были сохранены исходные фронтальные позвоночно-тазовые взаимоотношения благодаря имплантации чашки эндопротеза ванатомический центр ротации в сочетании с выполнением укорачивающей остеотомии проксимального отдела бедренной кости и транспозицией большого вертела по методике T. Paavilainen.223Таблица 6.18 – Характеристика клинического и рентгенологического статуса больной С.
до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПосле ревизионногоДо эндопротезироэндопротезированиявания тазобедрентазобедренногоного суставасуставаПо W. Harris (баллы)4078По Oswestry (%)3510Поясничный лордоз GLL (°)5256Угол наклона таза SS (°)3835Тазобедренный угол PI (°)4540Угол отклонения таза PT (°)512Поясничный сколиоз СА (°)3434Сохранение привычных биомеханических условий для функционированияподвергнутого дегенеративно-дистрофическим изменениям позвоночника позволило избежать декомпенсации ДДЗП и усиления болевого синдрома в поясничнойобласти.Еще одной в одном клиническом случае при фиксированной сколиотической деформации позвоночника первым этапом было выполнено последовательное тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов с восстановлениемнормальной позиции таза и равенства длин нижних конечностей. Вследствие отсутствия достаточных компенсаторных возможностей со стороны ригидного деформированного позвоночника возникли фронтальный дисбаланс туловища, болевой вертеброгенный и корешковый синдромы, послужившие основанием длявыполнения корригирующего вмешательства на позвоночнике.Клинический пример 6.14.Больная В.
49 лет (протокол № 1.1-90) находилась на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в 2005 году поповоду функционирующих эндопротезов тазобедренных суставов; S-образногопрогрессирующего некомпенсированного грудного и поясничного сколиоза IV ст.с болевым вертеброгенным синдромом и умеренными нарушениями статики;комбинированного дегенеративного стеноза позвоночного канала на уровне L4-224L5, радикулопатии L5 слева. Пациентка предъявляла жалобы на нарушение осанки, а также на болевой синдром в поясничной области (Oswestry 35%).В мае 2002 г.
по поводу диспластического двухстороннего коксартроза было выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Вдекабре 2002 г. по поводу перипротетического перелома левой бедренной костивыполнено ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава,остеосинтез левой бедренной кости серкляжными швами. В феврале 2004 г.
выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с восстановлением длин нижних конечностей и устранением перекоса таза во фронтальной плоскости (рис. 6.14а).С ноября 2004 г. предъявляла жалобы на значительное нарушение осанки,возникшее после операций на тазобедренных суставах, и усиление боли в спине сиррадиацией в левую ногу (W. Harris 80 баллов, Oswestry 50%). При исследованиисагиттального профиля было диагностировано уплощение физиологических изгибов позвоночника, а при изучении переднезадних рентгенограмм – признакифронтального дисбаланса.
По результатам функциональной спондилографии былверифицирован фиксированный характер деформации поясничного отдела позвоночника.225а)б)г)д)в)е)Рис. 6.14. Рентгенограммы позвоночника и таза больной В. 44 лет (протокол№1.1-90) в положении стоя: а) обзорная переднезадняя рентгенограмма таза дооперации на позвоночнике. Устранен перекос таза, восстановлена длина нижнихконечностей; б, в) функциональные спондилограммы.
Фиксированная дуга сколиоза в поясничном отделе; г-е) результаты через семь лет после операций на позвоночнике. Достигнут фронтальный баланс туловища.Наоснованииперечисленныхжалобиданныхклинико-рентгенологического исследования вторым этапом хирургического лечения02.02.2005 г. была выполнена ляминэктомия L4, медиальная фасетэктомия науровне L4-L5, коррекция деформации позвоночника по методике КотреляДюбоссе системой CD «Horizon», задний спондилодез аутотрансплантатами науровне Th5-L5. Послеоперационный период без осложнений. Вела активный образ жизни. С декабря 2007 г.
стала отмечать боль в пояснично-крестцовом отделепозвоночника при физической нагрузке. Были выявлены прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения сегмента L5-S1, по поводу чего 29.04.2008226г. выполнена динамическая стабилизация сегмента межостистым имплантатом«DIAM».Осмотрена через девять месяцев после повторной операции на позвоночнике, а в отдаленные сроки – через 7 лет.
Жалоб на болевой синдром в области тазобедренных суставов не предъявляла (W. Harris 80 баллов). Болевой синдром в поясничной области значительно регрессировал. Отметила изменения в осанке, возможность комфортно ходить, стоять и сидеть, результатом лечения удовлетворена(Oswestry 10%).В данном клиническом случае при эндопротезировании тазобедренных суставов были восстановлены анатомические фронтальные позвоночно-тазовыевзаимоотношения. С учетом отсутствия достаточных компенсаторных возможностей со стороны позвоночника, имевшего фиксированную сколиотическую деформацию, в результате первого этапа хирургического лечения закономерно возник фронтальный дисбаланс и усиление болевого вертеброгенного синдрома. Выполнение вторым этапом корригирующей операции на позвоночнике позволилокупировать боль в спине и восстановить глобальный баланс туловища во фронтальной плоскости.Таблица 6.19 – Характеристика клинического и рентгенологического статуса больной С.
до и после второго этапа хирургического леченияИзученная характеристикаДо операции на После операциипозвоночнике на позвоночникеПо W. Harris (баллы)8080По Oswestry (%)5010Поясничный сколиоз СА (°)5417Таким образом восстановление правильных биомеханических условий дляфункционирования позвоночника с фиксированной сколиотической деформациейпривело к фронтальному дисбалансу и усилению болевого вертеброгенного синдрома, однако выполнение вторым этапом корригирующей ортопедической операции на позвоночнике позволило нивелировать эти явления.227Помимо детального анализа причин, приведших к достижению тех илииных исходов хирургического лечения у профильных больных контрольной выборки, был осуществлен факторный непараметрический анализ связей результатов эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного у пациентов скоксо-вертебральным синдромом, и различных характеристик профильных пациентов.
Он позволил выявить корреляции, свидетельствующие о влиянии на результат хирургического лечения ряда параметров.У больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника достигнутые результаты, оцененные при помощи опросников W. Harris и Oswestry, зависели от исходных уровней функционирования тазобедренного сустава и качества жизни пациента, исследованных потем же шкалам перед оперативным лечением (Spearman = 0,251, p=0,05 иSpearman=0,537, p<0,001 соответственно).Также от исходных уровней функционирования тазобедренного сустава (W.Harris) и качества жизни пациента (Oswestry) зависел прирост данных показателей, оцененный как разница между их итоговыми и начальными значениями и отражающий степень улучшения рассматриваемых параметров в результате хирургического лечения (Spearman = -0,479, p<0,001 и Spearman=-0,659, p<0,001 соответственно).Помимо этого, выявлено статистически значимое влияние на исход эндопротезирования тазобедренного сустава длительности болевого синдрома в нем истатистически значимая тенденция к зависимости достигнутых результатов отдлительности существования боли в поясничной области (Spearman = -0,269,p=0,039 и Spearman = -0,254, p=0,05 соответственно).Еще одним параметром, влиявшим на результат хирургического леченияпрофильных пациентов, являлась высота межпозвонкового диска в сегменте L5S1 (Spearman = -0,645, p=0,032).
Представленная зависимость означала улучшениеприроста показателей контрольного применения опросника Oswestry при болеевысоких значениях высоты межпозвонкового диска рассматриваемого позвоночнодвигательного сегмента.228По данным нашего исследования прогностически неблагоприятными являются такие клинические признаки как походка Тренделенбурга, положительныйтест ПВН, наличие боли при пальпации остистых отростков и паравертебральныхзон, невропатия, а также невозможность пользоваться общественным транспортом.Это подтверждено наличием статистически достоверных связей перечисленныхпризнаков с результатами лечения, оцененными при помощи опросников W. Harrisи Oswestry (p<0,05; Mann-Whitney U Test).Статистически значимого влияния этиологии коксартроза на исход лечения,а также выраженности и характера дегенеративно-дистрофических изменений впояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментах (кроме высоты межпозвонкового диска L5-S1) выявлено не было.Проведенный анализ исходов хирургического лечения больных с коксовертебральным синдромом с превалированием проявлений деформирующего артрозатазобедренного сустава (III ст.) из состава контрольной группы, а также анализпричин, приведших к достижению тех или иных результатов лег в основу комплексного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренногосустава и позвоночника.Анализ исходов лечения пациентов с КВС с превалированием явленийДДЗП, а также описание предложенной хирургической тактики лечения профильных пациентов представлены в следующей главе.229Глава 7 Обоснование комплексного алгоритма выбора рациональнойтактики хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративнодистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночникаЭтот раздел исследования посвящен обоснованию комплексного алгоритмавыбора рациональной тактики хирургического лечения пациентов рассматриваемого профиля.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
