Диссертация (1154320), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Еще в двух клинических случаях (3,3%) причиной неудовлетворительного исхода стали сохранившийся болевой синдром и контрактура тазобедренного сустава. Анализ причинвозникновения последних показал, что у этих пациентов был использован передний минимально инвазивный хирургический доступ к тазобедренному суставу. Приэтом, бригада, выполнявшая данное оперативное вмешательство, не обладала достаточным опытом указанных операций, что привело к значительной травматизации мягких тканей и некорректной установке (вертикализация и избыточная антеверсия) вертлужного компонента эндопротеза. Результаты контрольного анкетирования этих пациентов при помощи опросников W.
Harris и Oswestry были сопоставимы с результатами предоперационного обследования этих больных.Всесторонний анализ удовлетворительных и хороших исходов эндопротезирования тазобедренного сустава, достигнутых у больных ретроспективнойгруппы, лег в основу систематизации причин, способствовавших их достижению.Профильные пациенты с положительными исходами хирургического лечения были объединены в три группы.209У ряда больных контрольной выборки (9 клинических наблюдений или15,0%), показавших при контрольном обследовании хорошие результаты, эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено по классическим принципам, с имплантацией компонентов эндопротеза в анатомическую позицию, чтообеспечило точное восстановление центра ротации тазобедренного сустава, длины нижней конечности, а также офсета.
Следует отметить, что все описываемыебольные имели лишь незначительные дегенеративно-дистрофические изменениянижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов, что обеспечивало подтвержденную клиническим и функциональным рентгенологическим исследованием возможность компенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника после хирургического лечения коксартроза. Результаты контрольногоанкетирования при помощи опросников W. Harris и Oswestry составили соответственно 80,8±12,7 балла и 3,2±2,7%, что значительно отличалось от исходных данных (W.
Harris – 50,6±22,6 балла; Oswestry – 23,8±17,6% балла).Клинический пример 6.8.Больная К. 41 год (протокол № 1.1-22) находилась на лечении клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в 2012 году поповоду левостороннего диспластического (ст. II по классификации Crowe) коксартроза III степени с выраженным болевым синдромом, комбинированной контрактуры левого тазобедренного сустава, укорочения левой нижней конечностина 2,0 см; межпозвонкового остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Пациентка предъявляла жалобы на боль по передней поверхности левоготазобедренного сустава, его тугоподвижность, хромоту на левую ногу и ее укорочение, необходимость ходьбы на носке левой ноги и подкладывания ортопедической стельки высотой 2 см под левую пятку, а также на боль в поясничной области (W.
Harris 46 баллов, Oswestry 30%). При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гиперлордотический тип вертикальной осанки (рис. 6.8б).В марте 2012 г. было выполнено тотальное бесцементное эндопротезированиеправого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «Zimmer» с имплантацией210вертлужного компонента на 0,5 см выше анатомического центра ротации и восстановлением одинаковой длины нижних конечностей.а)в)б)г)д)Рис. 6.8. Рентгенограммы позвоночника и таза больной К. 41 год (протокол № 1.122) в положении стоя: а, б) до операции; в-д) через восемь месяцев после эндопротезирования левого тазобедренного сустава.Таблица 6.13 – Характеристика клинического и рентгенологического статуса больной К.
до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ДоПослеоперации наоперации натазобедренном тазобедренномсуставесуставе469030558503540503881433211Осмотрена через восемь месяцев после операции. Жалоб на болевой синдром в области тазобедренного сустава не предъявляла (W.
Harris 90 баллов,Oswestry 5%). Отметила улучшение осанки, субъективно одинаковые длины ног ировное положение таза без использования ортопедической стельки. Болевой синдром в области левого тазобедренного сустава и в поясничной области купирован.В этом клиническом наблюдении имели место незначительно выраженныепризнаки ДДЗП, пациентка постоянно компенсировала укорочение левой ногиходьбой с опорой только на дистальный отдел стопы или подкладыванием ортопедической стельки, а функциональные пробы свидетельствовали о высоком потенциале для компенсации со стороны позвоночно-двигательных сегментов. Имплантация вертлужного компонента эндопротеза была выполнена практически вистинный центр ротации тазобедренного сустава, что в сочетании с восстановлением анатомической длины левой нижней конечности привело к успешной компенсации со стороны позвоночно-тазового комплекса и купированию болевогосиндрома в поясничной области.Еще одну выборку пациентов группы сравнения с положительными исходами составили 28 больных (46,7%) с хорошими (9 клинических случаев или15,0%) и удовлетворительными (19 клинических наблюдений или 31,7%) результатамихирургическоголечения,имевшиевыраженныедегенеративно-дистрофические изменения как в тазобедренном суставе, так и в поясничнокрестцовом отделе позвоночника.
При этом, несмотря на морфологические изменения в нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментах, поясничнокрестцовый отдел позвоночника имел возможности для компенсации после операции на тазобедренном суставе. Это было подтверждено клиническим и функциональным рентгенологическим исследованиями. Эндопротезирование тазобедренного сустава рассматриваемым пациентам также было выполнено по классическим принципам, подразумевавшим имплантацию компонентов эндопротеза ванатомическую позицию, что обеспечило точное восстановление центра ротациитазобедренного сустава, длины нижней конечности и офсета. Результаты приме-212нения во время контрольного обследования опросников W.
Harris и Oswestry составили соответственно 78,7±13,6 балла и 5,2±3,6%, что свидетельствовало о значительном улучшении функциональных показателей и качества жизни в сравнениис их дооперационным уровнем (W. Harris – 33,0±11,4 балла; Oswestry – 24,5±9,3%).Клинический пример 6.9.Больная Н. 66 лет (протокол № 1.2-63) находилась на лечении в одной изклинических баз кафедры военной травматологии и ортопедии Военномедицинской академии в 2011 году по поводу правостороннего коксартроза IIIстепени с выраженным болевым синдромом, комбинированной контрактуры правого тазобедренного сустава, укорочения правой нижней конечности на 0,5 см;дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника с болевым вертеброгенным синдромом.
Пациентка предъявляла жалобы на боль по передней поверхности правого тазобедренного сустава, его тугоподвижность, хромоту на правую ногу и ее укорочение, а также на боль в поясничной области (W. Harris 30 баллов, Oswestry 30%). При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гиперлордотический тип вертикальнойосанки (рис. 6.9б). В августе 2011 г.
было выполнено тотальное гибридное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «Zimmer» свосстановлением анатомического центра ротации и длины нижней конечности.Таблица 6.14 – Характеристика клинического и рентгенологического статуса больной Н. до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПо W.
Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ДоПослеоперации наоперации натазобедренном тазобедренномсуставесуставе307230214847373938326922213Осмотрена через девять месяцев после операции. Жалоб на болевой синдром в области тазобедренного сустава не предъявляла (W. Harris 72 балла,Oswestry 21%).
Болевой синдром в поясничной области уменьшился.а)б)в)г)д)Рис. 6.9. Рентгенограммы позвоночника и таза больной Н. 66 лет (протокол № 1.263) в положении стоя: а, б) до операции; в-д) через девять месяцев после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.В этом клиническом наблюдении имели место выраженные признаки ДДЗП,однако функциональные пробы свидетельствовали о сохранении возможностейдля компенсации со стороны позвоночно-двигательных сегментов.
Имплантациякомпонентов эндопротеза с восстановлением центра ротации, длины нижней конечности и офсета в сочетании со способностью позвоночника к компенсацииобеспечили сохранение нормальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, аоставшийся болевой синдром в поясничной области был обусловлен имевшимиместо явлениями ДДЗП.214Отдельного рассмотрения, по нашему мнению, заслуживает один клинический случай из данной выборки, иллюстрирующий важность компенсаторногопотенциала позвоночника. Данное наблюдение характеризуется удлинением нижней конечности на 1,4 см, возникшем вследствие технической ошибки при имплантации бедренного компонента эндопротеза.
Как следствие, при контрольномклинико-рентгенологическом обследовании была диагностирована фронтальнаястатическая деформация позвоночно-тазового комплекса 1б типа, характеризующаяся наличием перекоса таза и согласованной дуги сколиоза. Несмотря на нарушение принципа восстановления анатомических взаимоотношений в тазобедренном суставе, предполагающего помимо восстановления центра ротации и офсетадостижения одинаковой длины нижних конечностей, пациент жалоб на боль в пояснице и тазобедренном суставе, а также на разновысокость ног и нарушениеосанки не предъявлял, а достигнутый результат оценил как «хороший».Клинический пример 6.10.Больной Н. 46 лет (протокол № 1.3-33) находился на лечении в одной изклинических баз кафедры военной травматологии и ортопедии Военномедицинской академии в 2012 году по поводу левостороннего коксартроза III степени на почве АНГБК с выраженным болевым синдромом, комбинированнойконтрактуры левого тазобедренного сустава; дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника с преимущественным поражением сегментов L4-L5 и L5-S1, болевым вертеброгенным синдромом.
Пациент предъявлял типичные жалобы на боль по передней поверхности левого тазобедренного сустава, его тугоподвижность, хромоту на левую ногу, а также на больв поясничной области (W. Harris 61 баллов, Oswestry 18%). При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гиперлордотический тип вертикальнойосанки (рис. 6.10б). В июле 2012 г. было выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «DePuy» свосстановлением анатомического центра ротации и увеличением длины нижнейконечности на 1,4 см.215а)в)б)г)д)Рис.
6.10. Рентгенограммы позвоночника и таза больного Н. 46 лет (протокол№1.3-33) в положении стоя: а, б) до операции; в-д) через девять месяцев послеэндопротезирования правого тазобедренного сустава.Таблица 6.15 – Характеристика клинического и рентгенологического стату-са больного Н. до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ДоПослеоперации наоперации натазобедренном тазобедренномсуставесуставе618218545402320304861205Осмотрен через девять месяцев после операции. Жалоб на болевой синдромв области тазобедренного сустава не предъявлял (W.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
