Диссертация (1154320), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Результаты его применения свидетельствовали означительном улучшении качества жизни рассматриваемых больных. По итогаманкетирования перед операцией исходный уровень был равен 34,0±12,8%, в товремя как результаты контрольного обследования составили 5,6±2,4% (р<0,001).В целом, анализ интегральной оценки исходов хирургического лечения пациентов с КВС с превалированием явлений ДДЗП показал положительные результаты хирургического лечения в виде купирования болевого синдрома и восстановления физической активности (43 больных или 71,7%). Вместе с тем, в 5клинических случаях в сроки от 7 мес.
до 1,5 лет после удаления грыжи межпозвонкового диска, дискэктомии наступил рецидив грыжи с возобновлением регрессировавшей после операции корешковой неврологической симптоматики иболевого синдрома. Все эти пациенты были прооперированы повторно с добавлением к декомпрессивному этапу операции стабилизации ПДС (транспедикулярнаяфиксация + спондилодез) с хорошим клиническим результатом и положительнойсубъективной оценкой достигнутого исхода.
Анализ каждого из этих клинических235случаев с позиции оценки сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношенийсвидетельствовал, что у всех пациентов исходно имел место сагиттальный дисбаланс, проявлявшийся значительным отклонением величин GLL и LA от нормальных значений этих параметров, рассчитанных в соответствии с индивидуальнымианатомическими характеристиками таза (PI). Таким образом, одной из предпосылок к неудовлетворительному результату хирургического лечения следует считать, по нашему мнению, отказ от коррекции и стабилизации ПДС и ограничениеобъема операции исключительно декомпрессивным этапом у больных с исходными нарушениями позвоночно-тазовых взаимоотношений.Помимо этого, у 12 пациентов (20,0%), которым была выполнена декомпрессивная или декомпрессивно-стабилизирующая операция, сохранились жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника и статические нарушения.
Результаты лечения этих больных были оценены нами как удовлетворительные, однакоанализ достигнутого качества жизни и функциональных исходов свидетельствовал о наличии значительных ограничений в физической активности и повседневной жизнедеятельности этих пациентов. Детальное изучение данных контрольного рентгенологического обследования больных этой группы также позволило сделать вывод об отклонении параметров их сагиттального профиля от расчетныхзначений.Следует особо отметить, что, несмотря на проводимое комплексное консервативное лечение, у 7 из рассматриваемых пациентов (11,7%) в послеоперационном периоде усилился болевой синдром, ассоциированный с патологией тазобедренного сустава.Высказанные положения иллюстрируют следующие клинические наблюдения.Клиническое наблюдение 7.1.
Пациент С. 49 лет (протокол №1.4-19) находился на лечении в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по поводудегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжи межпозвонковго диска на уровне L5-S1, сегментарной неста-236бильности на уровне L5-S1, болевого корешкового и мышечно-тонического синдрома (рис.7.1а-в).а)б)в)г)д)е)Рис. 7.1. Результаты рентгенологического исследования позвоночника и тазабольного С.
49 лет: а) рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника, б, в) функциональная спондилография. Сегментарная нестабильность науровне L5-S1; г) МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Межпозвонковая грыжа L5-S1, д, е) спондилограммы через 2 года после ревизионнойоперации на позвоночнике.При осмотре ходил без дополнительной опоры, не хромая. Грудной кифоз,поясничный лордоз выпрямлены. Линия остистых отростков ровная. Пальпацияостистых отростков и паравертебральных точек незначительно болезненна науровне L4-S1 позвонков больше слева. Имело место умеренное напряжение длинных мышц спины на поясничном уровне. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненны.
Сухожильные рефлексы с конечностей живые,левый ахиллов рефлекс снижен. Двигательных расстройств нет. Расстройствачувствительности в виде гипестезии в области наружной поверхности левой стопы. Симптом ПВН отрицательный. Симптом Рамиха-Силина отрицательный.237Сагиттальный профиль сбалансирован, величины позвоночных и тазовыхпараметров в пределах допустимых значений, рассчитанных в соответствии с индивидуальными анатомическими характеристиками таза (PI=49°): GLL равен 47°при расчетных значениях 65±11°; LA – 31° при расчетных значениях 43±7°; PT –13° при расчетных значениях 9±6°.В мае 2013 г. выполнено удаление грыжи, дискэктомия межпозвонковогодиска на уровне L5-S1 слева, задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника транспедикулярной системой «Expedium» на уровне L5-S1, задний спондилодез аутотрансплантатами (рис.
7.1г, д).При контрольном обследовании через два года после операции жалоб непредъявлял, ведет активный образ жизни. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены незначительно, безболезненные. Статических иневрологических нарушений нет.Клиническое наблюдение 7.2. Пациентка М. 36 лет (протокол №1.4-22)находилась на лечении в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова поповоду дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отделов позвоночника, сформированного фиброзного блока на уровне L5-S1 послеудаления грыжи межпозвонкового диска L5-S1 (2012 г.). Грыжа межпозвонковогодиска на уровне L4-L5, рецидив грыжи межпозвонкового диска на уровне L5-S1,левосторонняя радикулопатия L5.
Парез левой стопы. Болевой вертеброгенный икорешковый синдром (рис. 7.2а-г).При осмотре пациент ходила без дополнительной опоры, прихрамывая налевую ногу (Oswestry 30%). Грудной кифоз, поясничный лордоз выпрямлены.Линия остистых отростков ровная. Пальпация остистых отростков, паравертебральных точек болезненна на уровне L4-S1 позвонков. Напряжение длинныхмышц спины на поясничном уровне. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, болезненны. Сухожильные рефлексы с конечностей умеренноравномерно снижены, левый ахиллов рефлекс резко снижен. Слабость подошвенной флексии пальцев левой стопы до 3-х баллов. Расстройства чувствительности в238виде гипестезии в области тыльной и наружной поверхности левой стопы. Симптомы ПВН с 40° с двух сторон. Симптом Рамиха-Силина положительный.а)б)в)г)д)Рис.
7.2. Результаты рентгенологического исследования позвоночника и тазабольной М. 36 лет: а) рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника. Признаки сагиттального дисбаланса; б, в) функциональная спондилография доревизионной операции на позвоночнике. Гипермобильность на уровне L5-S1;г) МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. Рецидив межпозвонковойгрыжи L5-S1, грыжа L4-L5; д) боковая спондилограмма через 2 года после ревизионной операции на позвоночнике.
Коррекция сагиттального профиля до расчетных значений.При исследовании сагиттального позвоночно-тазового профиля диагности-рован дисбаланс в виде уплощения поясничного лордоза и ретроверсии таза (GLLравен 44° при расчетных значениях 75±11°; LA – 27° при расчетных значениях50±7°; PT – 31° при расчетных значениях 18±6°).В апреле 2014 г. выполнена интерламинэктомия, медиальная фасетэктомияна уровне L4-L5, L5-S1 слева, удаление грыж, дискэктомия межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1, транспедикулярная коррекция и фиксация позвоночника на239уровне L4-L5-S1, задний спондилодез на уровне L4-L5-S1 позвонков аутотрасплантатами (рис.
7.2д).При контрольном обследовании через два года после операции жалоб непредъявляла, ведет активный образ жизни. Движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены незначительно, безболезненные. Статических иневрологических нарушений нет. Анализ сагиттального профиля подтвердиладекватный уровень достигнутой коррекции (табл.
7.2г, д).Таблица 7.2 – Характеристика клинического и рентгенологического статусабольной М. после ревизионной операции на позвоночникеИзученная характеристикаПо Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)Послеоперации напозвоночнике5564368240Расчетныезначения‒75±11°49±6°6818±6°0Данное клиническое наблюдение иллюстрирует положение о необходимости оценки глобального сагиттального баланса туловища при планировании операции. Непринятие во внимание имеющихся нарушений позвоночно-тазовых взаимоотношений, отказ от их коррекции и ограничение оперативного вмешательства лишь декомпрессивным этапом стали причиной неудовлетворительного результата и рецидива грыжеобразования.
Ревизионная операция на позвоночнике,включавшая помимо декомпрессии элементы стабилизации и коррекции с приближением к требуемым параметрам сагиттального баланса, обеспечила получение хорошего результата.Клинический пример 7.3. Пациентка Р. 75 лет (протокол №1.4-34) находилась на лечении в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по поводудегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыж межпозвонковых дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1, многоуровневого240стеноза позвоночного канала, двусторонней радикулопатии L4, L5 и S1; деформирующего артроза левого тазобедренного сустава II степени.
Выполнена операция:декомпрессивная интерляминфасетэктомия на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1, удаление грыж межпозвонковых дисков L3-L4, L4-L5, L5-S1, транспедикулярная фиксация позвоночника на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1 (рис. 7.3а).а)г)б)д)в)е)Рис. 7.3. Рентгенограммы позвоночника, таза и нижних конечностей больной Р.
75лет в положении стоя: а) после операции на позвоночнике; б) после эндопротезирования левого тазобедренного сустава; в) вывих эндопротеза; г) сагиттальныйдисбаланс и его анализ; д) фронтальный дисбаланс; е) разная длина нижних конечностей и перекос таза.Через год после операции в одном из лечебных учреждений пациентке быловыполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 7.3б).Осмотрена через девять месяцев после эндопротезирования (W.
Harris 38 баллов,Oswestry 18%). Предъявляла жалобы на боль в области пояснично-крестцового241отдела позвоночника и в проекции большого вертела, возникшие после выполнения артропластики; на чувство «разновысокости» нижних конечностей и необходимость коррекции длины здоровой ноги ортопедической стелькой высотой 1,9см; на нарушение осанки в виде перекоса туловища в здоровую сторону во фронтальной плоскости, необходимость стоять и ходить, наклонившись вперед; нахромоту и невозможность полностью опереться на левую ногу, необходимостьпользоваться тростью; а также на имевшие место после второго этапа хирургического лечения два закрытых вывиха эндопротеза (рис. 7.3в).При исследовании сагиттального позвоночно-тазового профиля диагностирован дисбаланс в виде ретроверсии таза и уплощения поясничного лордоза (табл.7.3). Анализ фронтальных рентгенограмм свидетельствовал о перекосе таза (5°) ибоковом отклонении фиксированного позвоночника (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
