Диссертация (1154320), страница 37
Текст из файла (страница 37)
Его разработка базировалась с одной стороны на представленном впредыдущей главе всестороннем анализе результатов лечения 60 пациентов с коксо-вертебральным синдромом, развившимся на фоне деформирующего артрозатазобедренного сустава III ст., которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; а с другой – на изученных результатахлечения 60 больных, которым в клинике военной травматологии и ортопедииВМедА в период с 2009 по 2015 гг. были выполнены декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике по поводу ДДЗП с прогрессирующим неврологическим дефицитом или болевым вертеброгенным синдромом на фоне коксартроза I-II ст.7.1 Общие положения хирургического лечения больных с коксовертебральным синдромом с превалированием клиники ДДЗПВ состав данной выборки были включены 64 пациента (100%) с дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника и прогрессирующей неврологической симптоматикой или болевым вертеброгенным синдромом, которые сочетались с клинико-рентгенологическими признаками коксартроза I-II ст.
Всебольные проходили лечение в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА. Подробная медико-статистическая характеристика этих пациентов представ-230лена во второй главе данного исследования. Больным рассматриваемой группыбыли выполнены 69 операций на позвоночнике. Пять больных (7,8%) были оперированы повторно: 3 пациента (4,7%) в связи с прогрессирующими дегенеративными изменениями смежных ПДС и 2 больных (3,1%) в связи с рецидивомневральной компрессии.
Все пациенты перед операцией получали консервативную терапию, длительность которой варьировала от 8 сут. до 12 лет.Показанием к хирургическому лечению являлась клиническая картина компрессионно-ишемической пояснично-крестцовой радикулопатии со стойким иличасто рецидивирующим корешковым синдромом, явлениями нейрогенной перемежающейся хромоты (51 пациент) или болевым вертеброгенным синдромом (13клинических наблюдений) при условии неэффективности проводимого консервативного лечения длительностью от 8 сут.
до 3 нед. и наличии подтвержденныхданными дополнительного обследования морфологических изменений, являющихся субстратом невральной компрессии. Комплексное дополнительное обследование было проведено в соответствии с предложенным алгоритмом (рис. 4.4).Причинами сдавления структур спинного мозга на пояснично-крестцовомуровне, явившимися показанием к декомпрессионному этапу операции, послужили: грыжи межпозвонковых дисков или их секвестры; латеральный и центральный стеноз позвоночного канала, развившийся за счет гипертрофии связок позвоночника и дугоотростчатых суставов; остеофиты, сформировавшиеся вследствиедегенеративных изменений позвонков и межпозвонковых дисков.Причинами развития стойкого болевого вертеброгенного синдрома (13 клинических наблюдений), которые явились показанием для операции на позвоночнике были: спондилолистез, сегментарная нестабильность, а также грубые статические нарушения.Проведенныйанализрезультатовдополнительныхиклинико-неврологических методов обследования пациентов с КВС с превалированиемДДЗП позволил детально планировать требуемый объем хирургического вмешательства на позвоночнике в зависимости от локализации и характера дегенера-231тивно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела, а также от состояния фронтального и сагиттального баланса туловища.По характеру выполненного хирургического вмешательства рассматриваемые пациенты были разделены на две выборки.
В состав первой группы вошлипациенты с локальными формами пояснично-крестцовой радикулопатии, обусловленной грыжами межпозвонковых дисков и латеральными стенозами позвоночного канала (40 пациентов или 62,5%). Этим больным выполняли декомпрессивные хирургические вмешательства: удаление грыжи межпозвонкового диска,дискэктомию (17 пациентов или 26,6%); а также декомпрессивную интерляминфасетэктомию (23 пациентов или 35,9%). Операции были выполнены из заднегодоступа традиционным методом.
В ряде случаев при интерляминфасетэктомии,выполненной на нескольких уровнях (14 пациентов или 21,9%), операцию завершали заднебоковым спондилодезом аутокостью. Фиксацию позвоночника металлоконструкциями у данной группы пациентов не выполняли.Во второй группе пациентов (24 пациентов или 37,5%) декомпрессивныйэтап операции на позвоночнике дополняли коррекцией и фиксацией ПДС. Показанием к выполнению перечисленных этапов служили: распространенное (многоуровневое) дегенеративное поражение позвоночника (20 пациентов или 31,3%);центральный стеноз позвоночного канала (12 пациентов или 18,8%); а также клинические и рентгенологические признаки сегментарной нестабильности на уровнехирургического вмешательства (7 пациентов или 10,9%).
Стабилизирующий этапвыполняли с использованием транспедикулярных спинальных имплантатов.При выполнении стабилизации ПДС особое внимание уделяли сохранению(восстановлению) сагиттального и фронтального баланса позвоночника. С этойцелью после введения опорных элементов металлоконструкции (транспедикулярных винтов) перед выполнением окончательной фиксации осуществляли коррекцию сагиттального профиля позвоночника с интраоперационным рентгенологическим контролем достигнутой коррекции.Транспедикулярную фиксацию при сегментарной нестабильности в обязательном порядке завершали выполнением заднебокового межтелового спондило-232деза (PLIF), задне-бокового спондилодеза (PLF) или спондилодеза 360° (TLIF) сприменением костных аутотрансплантатов.7.2Результатыхирургическоголечениябольныхскоксо-вертебральным синдромом с превалированием клиники ДДЗПКонтрольное клиническое и рентгенологическое обследование было выполнено у 60 пациентов (100%).
Связь с 4 больными была утрачена. Результаты лечения пациентов рассматриваемой группы были оценены в сроки от 9 мес. до 7 летпосле операции.Жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника различнойинтенсивности были предъявлены 21 пациентами (35,0%). При этом сильнуюболь в поясничной области, требующую регулярного приема анальгетиков, значительно ограничивающую профессиональную и повседневную бытовую деятельность, а также существенно снижающую качество жизни, у пациентов не наблюдали.
Умеренная боль в спине беспокоила 12 пациентов (20,0%), а еще в 9 клинических наблюдениях (15,0%) болевой синдром был описан как незначительный.Эти пациенты отмечали возникновение незначительно выраженной боли в спинетолько при тяжелой работе, в то время как при физиологических движениях болевой синдром отсутствовал.Болевой синдром в области тазобедренного сустава, диагностированный у100% пациентов данной выборки и охарактеризованный ими как незначительный,отсутствовал при контрольном осмотре у 8,3% пациентов (5 больных).
В 7 клинических случаях боль в проекции тазобедренного сустава усилилась. В остальныхклинических наблюдениях жалобы на незначительную боль в области тазобедренного сустава сохранились.При контрольном обследовании неврологического статуса чувствительныенарушения отсутствовали у 47 пациентов (78,3%).
Снижение чувствительности233кожи (гипостезия) в проекции зон иннервации пояснично-крестцовых корешковбыло диагностировано у 13 больных (21,7%). Мышечная слабость до 3 баллов сохранилась в 4 клинических наблюдениях (6,7%), а 5 пациентов (8,3%) отметиливозникновение простреливающей боли в ноге при ее подъеме до 70° (табл. 7.1).Таблица 7.1 – Результаты неврологического исследования пациентов с КВСс превалированием признаков ДДЗП (n – количество больных в сравниваемыхсвязанных выборках, обследованных неврологически и при первичном, и приконтрольном исследованиях)До операциина позвоночнике (n=60)Послеоперации напозвоночнике(n=60)Абс.число%Абс.число%Боль при пальпации остистыхотростков позвонков ипаравертебрально60100,01220,0Тест ПВН4880,058,3Корешковый синдром5185,058,3Гипестезии4880,01321,7Снижение мышечной силы2643,346,7Снижение глубокихрефлексов5286,7915,0ПараметрыДостоверностьразличий всвязанныхгруппах(McNemarChi-square)р<0,05Представленные данные свидетельствуют о достоверном уменьшении долипациентов, отмечающих появление болевого синдрома при пальпации остистыхотростков позвонков и паравертебрально, а также об уменьшении числа больныхс сохранившейся после хирургического лечения ДДЗП неврологической симптоматикой.Послевыполнениядекомпрессивныхилидекомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике достигнуто уменьшение количества234пациентов со сниженной силой отдельных групп мышц, а также с болью припальпации остистых отростков и паравертебральных точек.Сравнительные результаты первичного и контрольного рентгенологического исследования в рассматриваемой выборке не выявили статистически достоверных различий по значениям как фронтальных, так и сагиттальных рентгенологических параметров (р>0,05).
Вместе с тем сравнение сагиттального профиля позвоночника до операции и после нее в каждом клиническом наблюдении позволило выделить группу пациентов с достоверными различиями таких сагиттальныхпараметров, как GLL, LA, SS. К этим больным (16 пациентов) относились толькоте лица, у которых была выполнена декомпрессивно-стабилизирующая и корригирующая операция на позвоночнике, при этом на этапе коррекции имевшегосясагиттального дисбаланса указанные величины были доведены до нормальныхзначений, рассчитанных с учетом величины PI.Для объективизации субъективной оценки пациентами достигнутого качества жизни были использован опросник Oswestry (Oswestry Disability Index – анкета качества жизни Освестри).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
