Диссертация (1154320), страница 33
Текст из файла (страница 33)
было выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «DePuy» с имплантацией вертлужного компонента на 2,8 см выше анатомического центра ротации.Осмотрен через восемь месяцев после операции. Жалоб на болевой синдром в области тазобедренного сустава не предъявлял (W. Harris 86 баллов), однако, несмотря на улучшение качества жизни (Oswestry 2%), отметил значительное усиление болевого синдрома в поясничной области, укорочение нижней конечностии сохранение прежней осанки.202а)б)в)г)д)Рис.
6.5. Рентгенограммы позвоночника и таза больного А. 55 лет (протокол №1.2-15) в положении стоя: а, б) до операции; в-д) через восемь месяцев после эндопротезирования левого тазобедренного сустава.Таблица 6.10 – Характеристика клинического и рентгенологического статуса больного А. до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ДоПослеоперации наоперации натазобедренном тазобедренномсуставесуставе51868261584842595111999В этом клиническом наблюдении, имели место незначительно выраженныепризнаки ДДЗП, а функциональные пробы свидетельствовали о высоком потен-203циале для компенсации со стороны позвоночно-двигательных сегментов.
Однакоимплантация вертлужного компонента эндопротеза была выполнена значительновыше истинного центра ротации, что привело к сохранению избыточной антеверсии таза и поясничного гиперлордоза (IV тип по P. Roussouly с соавт. (2005)). Сохранение высокого центра ротации тазобедренного сустава в сочетании с отказомот компенсаторного удлинения нижней конечности путем высокой посадки бедренного компонента обеспечили сохранение исходных фронтальных и сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений у пациента с неригидной сколиотической и гиперлордотической деформацией. Увеличение физической активностипосле выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава способствовалоестественному развитию дегенеративных изменений структур позвоночника нафоне имеющихся деформаций. Следствием этого явилась неполная удовлетворенность пациента результатом лечения, несмотря на устранение жалоб на боль втазобедренном суставе и его тугоподвижности.Еще в двух клинических случаях (3,3%) причиной отрицательного исходаэндопротезирования тазобедренного сустава послужила декомпенсация ДДЗП,характеризовавшегосягипермобильностьюпоясничныхпозвоночно-двигательных сегментов.
Несмотря на корректное расположение компонентов эндопротеза тазобедренного сустава, неизбежные изменения сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений привели к декомпенсации патологии позвоночника, усилению боли и корешковой неврологической симптоматики, и, как следствие, необходимости второго этапа хирургического лечения – операции на позвоночнике.Клинический пример 6.6.Больная З. 53 лет (протокол № 1.1-24) находилась на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в 2011 году поповоду деформирующего артроза левого тазобедренного сустава III степени, комбинированной стойкой сгибательно-приводящей контрактуры левого тазобедренногосустава;дегенеративно-дистрофическогозаболеванияпояснично-крестцового отдела позвоночника, дегенеративного стабильного спондилолистезаL4 позвонка I ст., дегенеративного субкомпенсированного стеноза позвоночного204канала с синдромом нейрогенной «перемежающейся хромоты».
Пациентка предъявляла жалобы на боль в левом тазобедренном суставе и ограничение движений внем, хромоту на левую ногу, боль в поясничной области и легкое нарушениеосанки (W. Harris 30 баллов, Oswestry 64%), боль и слабость в ногах при ходьбе нарасстояние до 700 м. При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гиполордотический тип вертикальной осанки, характеризовавшийся ретроверсией таза и уплощением поясничного лордоза (рис. 6.6а). 26.01.2012 г. быловыполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «Zimmer». Через три месяца пациентка обратила внимание наусиление боли в поясничной области, выраженное нарушение сагиттального баланса туловища в виде его наклона кпереди (каптокармия), что явилось основанием для повторного обращения в клинику (W. Harris 24 балла, Oswestry 54%).
Также было отмечено прогрессирование синдрома нейрогенной «перемежающейсяхромоты» с уменьшением проходимой без боли в ногах дистанции до 20-30 м.При оценке сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений выявлено увеличение ретроверсии таза и значительное уменьшение поясничного лордоза (рис.6.6б, табл. 6.11).а)б)в)Рис. 6.6. Рентгенограммы позвоночника и таза больной З. 53 лет (протокол № 1.124) в боковой проекции в положении стоя: а) до операции; б) через три месяца после эндопротезирования левого тазобедренного сустава; в) через год после операции на позвоночнике.205Таблица 6.11 – Характеристика клинического и рентгенологического статуса больной З. до и после этапного хирургического леченияИзученная характеристикаПо W.
Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PA (°)Угол отклонения таза PT (°)Долечения306420276027Послеоперации натазобедренномсуставе245413215937Послеоперации напозвоночнике88242621593715.06.2012 г. в клинике выполнена операция на поясничном отделе позвоночника: задняя декомпрессия корешков «конского хвоста» на уровне L4-L5 пометодике «port-hole», заднебоковой спондилодез аутотрансплантатами. Осмотрена через год после второго этапа хирургического лечения. Пациентка отметилакупирование болевого синдрома в тазобедренном суставе и поясничной области,отсутствие боли и слабости в ногах при ходьбе, восстановление баланса туловища, значительное улучшение качества жизни (W.
Harris 88 баллов, Oswestry 24%).При исследовании сагиттального профиля позвоночно-тазового комплекса диагностировано увеличение поясничного лордоза до 26° (рис. 6.6в, табл. 6.11).В данном клиническом наблюдении выраженное нарушение сагиттальногобаланса туловища после эндопротезирования тазобедренного сустава было связано с устранением контрактуры этого сустава и нарастанием ретроверсии таза (SS),которая на фоне дегенеративного стеноза, предрасполагающего к наклону туловища вперед для относительного увеличения размера позвоночного канала, привела к резкому уменьшению лордоза. Устранение стеноза позвоночного каналастало причиной восстановления поясничного лордоза и, как следствие, сагиттального баланса туловища.Клинический пример 6.7.Больная Р.
53 лет (протокол № 1.1-2) поступила на лечение в клинику военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в марте 2012 года206по поводу дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцовогоотдела позвоночника, нестабильного дегенеративного спондилолистеза L4 I ст.,субкомпенсированного стеноза позвоночного канала с синдромом нейрогенной«перемежающейся хромоты»; функционирующего тотального эндопротеза левоготазобедренного сустава. Пациентка предъявляла жалобы на стойкую боль в поясничной области, резко усиливающуюся в вертикальном положении, нарушениеосанки за счет наклона вперед, боль и слабость в ногах при ходьбе на расстояние250-300 м (W.
Harris 27 баллов, Oswestry 60%). Указанные жалобы возникли через3 мес. после тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава ипрогрессировали с течением времени. При объективном клиническом обследовании было выявлено усиление поясничного лордоза, напряжение глубоких мышцспины, болезненность при пальпации остистых отростков L4, L5 позвонков,атрофия мышц нижних конечностей, а также положительные симптомы Тренделенбурга и Томаса. При исследовании позвоночно-тазовых взаимоотношений набоковых рентгенограммах в положении стоя диагностирован гиперлордотическийтип вертикальной осанки, характеризующийся избыточной антеверсией таза иусилением поясничного лордоза, антелистез L4 позвонка на 4 мм (рис.
6.7а, табл.6.13). На функциональных рентгенограммах поясничного отдела позвоночника вбоковой проекции при сгибании выявлено увеличение смещения L4 позвонка на 7мм.В клинике 27.03.2012 г. выполнена операция: задняя декомпрессия корешков «конского хвоста» на уровне L4-L5 по методике «port-hole», задняя коррекцияи фиксация поясничного отдела позвоночника транспедикулярной системой«CDH», заднебоковой спондилодез аутотрансплантатами.
При контрольномосмотре через год после операции пациентка отметила купирование болевогосиндрома в поясничной области, синдрома нейрогенной «перемежающейся хромоты», нормализацию осанки, значительное улучшение качества жизни (W. Harris68 баллов, Oswestry 26%), а при исследовании сагиттального профиля позвоночно-тазового комплекса было диагностировано уменьшение антеверсии таза (SS)до 44° и поясничного лордоза (GLL) до 50° (рис. 6.7б, табл. 6.12).207а)б)Рис.
6.7 Рентгенограммы позвоночника и таза больной Р. 53 лет (протокол № 1.12) в боковой проекции в положении стоя: а) до операции на позвоночнике; б) через год после операции на позвоночнике.Таблица 6.12 – Характеристика клинического и рентгенологического статуса больной Р.
до и после операции на позвоночникеИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PA (°)Угол отклонения таза PT (°)После операции натазобедренном суставе276059586919После операции напозвоночнике682650446931В данном клиническом наблюдении избыточная антеверсия таза, явилась,по нашему мнению, следствием чрезмерной краниализации вертлужного компонента эндопротеза, что привело к формированию поясничного гиперлордоза способствовавшему усилению клинических проявлений спондилолистеза. Данное состояние было компенсировано за счет изменения параметров SS, PT и GLL последекомпрессивно-стабилизирующей операции на поясничном отделе позвоночника.Представленные клинические наблюдения, на наш взгляд, подтверждаютвлияние эндопротезирования тазобедренных суставов на состояние сагиттальногопозвоночно-тазового баланса, а также убедительно свидетельствуют о возможности эффективной его коррекции при хирургических вмешательствах на позвоночнике.
При этом, декомпрессивные вмешательства, устраняющие стеноз позвоноч-208ного канала, позволяют воздействовать исключительно на поясничный лордоз (засчет изменений сегментарного лордоза), в то время как применение коррекции ификсации позвоночно-двигательных сегментов обеспечивает управление как позвоночными (GLL), так и переменными тазовыми (SS, PT) сагиттальными параметрами.Последней разновидностью причин, приведших к неудовлетворительнымисходам эндопротезирования тазобедренного сустава, являлись техническиеошибки, допущенные во время выполнения операций и имевшие место в трехклинических наблюдениях (5,0%). У одного пациента (1,7%) причиной отнесенияисхода лечения к категории неудовлетворительных стала невропатия малоберцовой порции седалищного нерва, возникшая вследствие ятрогенного интраоперационного локального сдавления последней ретрактором Гомана, некорректноустановленным на заднюю колонну вертлужной впадины.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
