Диссертация (1154320), страница 29
Текст из файла (страница 29)
При изучении исходов хирургического лечения особое вниманиебыло уделено удовлетворенности пациентов достигнутым результатом как с позиции исчезновения боли в области тазобедренного сустава и восстановления егофункций, так и с точки зрения купирования болевого синдрома в поясничной области, восстановления осанки и оценки достигнутого качества жизни. Отдельнойчастной задачей данного раздела являлся анализ предпосылок к достижению техили иных исходов эндопротезирования тазобедренного сустава. Его результатынаряду с анализом исходов лечения больных с КВС с превалированием ДДЗПлегли в основу алгоритма выбора рациональной хирургической тактики леченияпациентов рассматриваемого профиля.1796.1 Общие положения хирургического лечения профильных пациентовретроспективной группыВ состав контрольной выборки был включен 81 пациент (100%) с одно- идвусторонним коксартрозом различной этиологии, которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.Анализ распределения больных по характеру фиксации компонентов эндопротеза показал, что предпочтение было отдано конструкциям бесцементной фиксации – у 54 больных (66,7%).
Значительно реже применяли гибридную фиксацию – 23 больных (28,4%), при этом во всех клинических наблюдениях был имплантирован вертлужный компонент press fit фиксации и цементная ножка. Цементную фиксацию эндопротеза использовали наиболее редко – у 4 больных(4,9%). Причиной выбора цементного типа фиксации компонентов эндопротеза вовсех случаях явился локальный остеопороз бедренной кости и костей таза, диагностика которого была осуществлена при предоперационном планировании иподтверждена интраоперационно (табл. 6.1).Таблица 6.1 – Распределение больных группы сравнения по характеру фиксации компонентов эндопротеза и полуВидэндопротезированияМужчиныЖенщиныБесцементное36ЦементноеГибридноеИТОГОВСЕГОАбс.
число%175365,52244,911132429,6Абс. число493281100%60,539,5При выборе конструкций мужчинам бесцементные эндопротезы устанавливали почти в два раза чаще, чем женщинам – 36 (44,4%) и 17 (21,0%) соответст-180венно. Существенной разницы в частоте применения цементного и гибридногоэндопротезирования у мужчин и женщин выявлено не было. При этом были использованы 7 типов чашек и 10 типов ножек. Статистика применения различныхкомпонентов эндопротезов ТБС по конструкции и производителю в зависимостиот этиологии коксартроза у пациентов контрольной группы с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника отражена в табл. 6.2 и 6.3.Представленные данные свидетельствуют, что из обширного списка компонентов эндопротезов приоритетно использовали: вертлужные компоненты Trilogy(46 клинических наблюдений или 56,8%) и Duraloc (14 клинических наблюденияили 17,3%), а также бедренные – СРТ (20 клинических наблюдения или 24,7%) иCorail (19 клинических наблюдений или 23,5%).Таблица 6.2 – Распределение пациентов группы сравнения в зависимости отиспользования вертлужных компонентов различных моделей, производителей иэтиологии коксартрозаНазваниеимплантата(производитель)Pinnacle(DePuy)Trilogy(Zimmer)ZCA(Zimmer)Metasul durum(Zimmer)Duraloc(DePuy)Linage(Wright)Triloc(DePuy)ИТОГОЭтиология коксартрозаВСЕГОДиспластиИдиопати- ПосттравАбс.ческий АНГБКческий матический%числококсартрозкоксартроз коксартроз623‒1113,610131854656,8––2133,7–1––11,235421417,3212–56,2–1––11,2212329881100181В абсолютном большинстве клинических наблюдений контрольной выборки была применена пара трения «металл – полиэтилен» (80 пациентов или 98,8%).У одного больного (1,23%) была применена пара трения «керамика – полиэтилен».Таблица 6.3 – Распределение пациентов группы сравнения в зависимости отиспользования бедренных компонентов различных моделей, производителей иэтиологии коксартрозаНазваниеимплантатаCPT(Zimmer)Corail(DePuy)Spotorno CLS(Zimmer)Alloclassic(Zimmer)Avenir(Zimmer)C-STEM(DePuy)Profemur(Wright)Autobloquant(DePuy)Wagner(Zimmer)Versys(Zimmer)ИТОГОЭтиология коксартрозаВСЕГОДиспластиИдиопати- ПосттравАбс.ческийАНГБКческий матический%числококсартрозкоксартроз коксартроз45832024,7103241923,5–11–22,5–441911,1423–911,1132–67,3125–89,9–11–22,51–1–22,5–22–44,9212329881100В 34 клинических случаях (41,9%) эндопротезирование выполняли из стандартного прямого бокового хирургического доступа по Хардингу.
У 45 пациентов(55,6%) использовали передне-боковой доступ в модификации Мюллера (без рассечения передней порции латеральной широкой мышцы бедра и малой ягодичноймышцы). У двух пациентов (2,5%) применили малоинвазивный передний доступ.182В абсолютном большинстве клинических наблюдений (75 пациентов или 92,6%)использовали активное дренирование послеоперационной раны, в 6 случаях(7,4%) дренирование не выполняли. Швы снимали на 12 – 14 сутки.Все больные в послеоперационном периоде получали реабилитационноевосстановительное лечение, включавшее электромиостимуляцию здоровой конечности, массаж, занятия с методистом лечебной физкультуры и физиотерапию.Полную опорную нагрузку пациентам с цементной фиксацией компонентов эндопротеза разрешали спустя 4 – 6 недель после операции, а больным с бесцементнойфиксацией – через 6 – 8 недель.Десять больных рассматриваемой выборки (16,7%) также перенесли операции по поводу дегенеративно-дистрофической патологии пояснично-крестцовогоотдела позвоночника.
При этом, четверо пациентов (4,9%) были прооперированыдо выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава, а шесть (8,3%) – после хирургического лечения коксартроза.Из четырех больных, у которых операцию на позвоночнике выполняли перед эндопротезированием тазобедренного сустава, в трех клинических случаях(3,7%) имело место сочетание декомпрессивной операции с коррекцией и фиксацией нижне-поясничных позвоночно-двигательных сегментов (декомпрессивнаядвусторонняя интерляминфасетэктомия на уровне L4-L5 и L5-S1, задняя внутренняя фиксация на уровне L4-L5-S1 транспедикулярной системой «CDH» – двоебольных; декомпрессивная интерляминфасетэктомия на уровне L4-L5, удалениегрыжи межпозвонкового диска L4-L5, динамическая стабилизация межостистымимплантатом «StenoFix» – один больной). У одного пациента (1,2%) операция напозвоночнике носила исключительно декомпрессивный характер (двусторонняинтерляминфасетэктомия на уровне L4-L5).
Причиной выполнения первым этапом хирургического лечения операции на позвоночнике во всех четырех клинических наблюдениях был нарастающий неврологический дефицит.Из шести больных (10,0%), прооперированных по поводу ДДЗП после артропластики тазобедренного сустава, в трех клинических наблюдениях (4,7%) выполняли декомпрессивные операции, сочетавшиеся с коррекцией и фиксацией позвоночника (декомпрессивная интерляминфасетэктомия на уровне L4-L5 и L5-S1,задняя внутренняя фиксация позвоночника на уровне L4-L5-S1; декомпрессивная183интерляминфасетэктомия на уровне L4-L5, удаление грыжи межпозвонковогодиска L4-L5, задняя внутренняя фиксация позвоночника на уровне L4-L5-S1 транспедикулярной системой «Horizont»; задняя декомпрессия корешков «конскогохвоста» на уровне L4-L5, задняя коррекция и фиксация поясничного отдела позвоночника транспедикулярной системой «CDH», заднебоковой спондилодезаутотрансплантатами).
В двух случаях (2,5%) были выполнены исключительнодекомпрессивные операции (декомпрессивная двусторонняя интерляминфасетэктомия на уровне L4-L5, заднебоковой спондилодез аутотрансплантатами; декомпрессивная двусторонняя интерляминфасетэктомия на уровне L4-L5 и L5-S1). Водном клиническом наблюдении (1,7%) по поводу декомпенсированного Sобразного прогрессирующего некомпенсированного грудного и поясничного сколиоза IV ст. с болевым вертеброгенным синдромом и умеренными нарушениямистатики; комбинированного дегенеративного стеноза позвоночного канала науровне L4-L5, радикулопатии L5 слева была выполнена ляминэктомия L4, медиальная фасетэктомия на уровне L4-L5, коррекция деформации позвоночника пометодике Котреля-Дюбоссе системой CD «Horizon», задний спондилодез аутотрансплантатами на уровне Th5-L5.Причиной выполнения вторым этапом хирургического лечения операции напозвоночнике у пяти пациентов стал болевой вертеброгенный синдром, сочетавшийся с неврологическим дефицитом при безуспешности консервативного лечения, а в одном случае – фронтальный дисбаланс туловища с радикулопатией L5.6.2 Результаты хирургического лечения больных ретроспективнойгруппы с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава и позвоночникаС целью определения наиболее эффективной тактики хирургического лечения больных с коксо-ветебральным синдромом были проведены исследования,направленные на изучение результатов хирургического лечения у этих больных.184Контрольное клинико-рентгенологическое обследование было выполнено 60 пациентам (100%).
Связь с 21 больным была утрачена.Жалобы на болевой синдром по передней поверхности тазобедренного сустава (в паховой области), имевшие место у всех пациентов рассматриваемойгруппы при первичном обследовании, предъявляли только 7 из 60 больных(11,7%). При этом, двое больных характеризовали болевой синдром как умеренный, а пять – как незначительный. Все семь рассматриваемых пациентов отметили его значительное снижение в сравнении с исходным.
Жалобы на ограничениедвижений в тазобедренном суставе, имевшие место у 100% пациентов ретроспективной группы перед операцией, при контрольном обследовании ни одним больным предъявлены не были (табл. 6.4).Таблица 6.4 – Результаты опроса жалоб профильных пациентов группысравнения (n – количество больных ретроспективной группы, опрошенных и припервичном, и при контрольном исследованиях)ЖалобыБоль в областитазобедренного суставаОграничение движений в тазобедренном суставеНеобходимость пользоватьсясредствами опорыДо эндопротезированиятазобедренного сустава(n=60)Абс.%числоПосле эндопротезирования тазобедренного сустава (n=60)Абс.%числоДостоверностьразличий всвязанныхгруппах(McNemarChi-square)60100711,7р<0,0016010000р<0,0015388,32745,0р<0,001Хромота5591,72745,0р<0,001Чувство разновысокостинижних конечностей4168,32236,7р<0,001Боль в поясничной области601004270,0р<0,001Ограничение движений в спине4066,74066,7р>0,005185В 27 клинических случаях (45,0%) были зарегистрированы жалобы на необходимость пользоваться тростью при ходьбе, при этом все рассматриваемые пациенты отметили отсутствие ограничений по времени и расстоянию передвижения.
Эти же пациенты отметили хромоту на оперированную ногу (27 клиническихнаблюдения или 45,0%). Еще 22 больных (36,7%) обратили внимание на субъективное ощущение разновысокости нижних конечностей, проявлявшееся ощущением удлинения или укорочения прооперированной ноги.Боль в поясничной области имела место у 42 из обследованных в послеоперационном периоде пациентов ретроспективной группы (70,0%). В 17 клинических случаях (28,3%) пациенты характеризовали болевой синдром в поясничнойобласти как умеренный, с отсутствием динамики в сравнении с предоперационным состоянием, а в 25 (41,7%) – как незначительный, отмечая снижение интенсивности боли в спине в сравнении с выраженностью этого признака перед эндопротезированием тазобедренного сустава.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
