Диссертация (1154320), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Внедрение в клиническую практику данного способа рентгенографии обеспечило диагностику у профильных пациентов истинного состояния нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов в условиях функциональной нагрузки весом тела в вертикальном положении.Таким образом, длительное течение деформирующего артроза тазобедренных суставов, приводящее к изменениям позвоночно-тазовых взаимоотношений иформированию патологической осанки с усилением или уплощением поясничного лордоза с развитием болевого синдрома в поясничной области (коксовертебральный синдром), следует, по нашему мнению, рассматривать в качествепредпосылки к формированию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника.У пациентов со вторым типом поясничного лордоза (11,4% наблюдений)дегенеративно-дистрофические изменения позвоночно-двигательных сегментовявляются, на наш взгляд, самостоятельно текущим заболеванием, способным конкурировать с проявлениями коксартроза и декомпенсироваться при прогрессировании последнего.
Пациенты с коксо-вертебральным синдромом вне зависимостиот варианта сагиттальной вертикальной статической деформации позвоночнотазового комплекса (гипо- или гиперлордотическая) характеризовались формированием дегенеративно-дистрофических изменений как в передних, так и в заднихотделах пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментов. Они проявлялись снижением высоты межпозвонкового диска, формированием остеофитовтел позвонков, развитием артроза дугоотростчатых суставов, инклинацией суставных фасеток и стенозом позвоночного канала (чаще латеральным) с соответствующей клинической (неврологической) симптоматикой.
При этом выраженность морфологических проявлений ДДЗП зависела от длительности существования заболевания.1434.2.4Результатыфункциональнойрентгенографиипояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с коксо-вертебральным синдромомФункциональная рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника была применена у 55 пациентов с коксо-вертебральным синдромом. В одномклиническом наблюдении из состава основной группы были выполнены функциональные рентгеновские снимки в положении сгибания и разгибания, а также сбоковыми наклонами. У остальных пациентов функциональное исследование позвоночника проводили или в сагиттальной (сгибание и разгибание), или во фронтальной (боковые наклоны) плоскостях – 41 (23,4%) и 15 (8,6%) больных соответственно.
Распределение обследованных пациентов по группам сравнения и типампоясничного лордоза представлено во второй главе настоящего исследования.Целью функционального исследования позвоночника являлось выявлениеили исключение нарушений сегментарной стабильности.
В зависимости от результатов исследования диагностировали нормальную подвижность, гипомобильность, гипермобильность или сегментарную нестабильность позвоночника. Данные состояния определяли способность позвоночника к компенсации после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Заключение оспособности пояснично-крестцового отдела позвоночника к компенсации формировали на основании комплексной лучевой оценки подвижности, а также степении выраженности дегенеративно-дистрофических изменений структур позвоночника.Анализ фронтальных функциональных рентгенограмм, в целом, позволилподтвердить высокие компенсаторные способности позвоночника в рассматриваемой плоскости.
В абсолютном большинстве клинических случаев, несмотря наналичие и характер дегенеративных проявлений, пояснично-крестцовый отдел позвоночника сохранял способность к выполнению боковых наклонов. Вместе стем, у трех пациентов была диагностирована ригидная сколиотическая деформация позвоночника, а его возможности к компенсации признаны низкими. Следуетотметить, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава у144данных больных были применены подходы, описанные в следующей главе настоящей работы, позволившие сохранить достигнутую физиологическую компенсацию позвоночника.Исследование сагиттальных функциональных рентгенограмм свидетельствовало об ограничении подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости,характерной для лиц пожилого возраста с дегенеративными изменениями.
Так, в24 клинических наблюдениях подвижность позвоночно-двигательных сегментовбыла значительно ограничена (менее 10°). Пояснично-крестцовый отдел позвоночника у этих больных был признан ригидным, а его возможности к компенсации – низкими.Нормальная сегментарная подвижность с сохранением компенсаторныхвозможностей позвоночника (с учетом выраженности дегенеративных изменений)была зарегистрирована у 15 пациентов. Грубые нарушения сегментарной стабильности были выявлены у 2 больных с соответствующими клиническими ирентгенологическими проявлениями.Следует отметить, что у большинства пациентов, которым было выполненофункциональное рентгенологическое исследование в сагиттальной плоскости, присохраненной амплитуде сгибания разгибание в пояснично-крестцовом отделе оказалось ограниченным.
Это связано с наличием у этих больных гиперлордотического варианта осанки и нахождения рассматриваемого отдела позвоночника вкрайней или близкой к ней точке амплитуды разгибания.В целом функциональное рентгенологическое исследование в сагиттальнойплоскости в сочетании с данными МРТ и КТ позволяет судить о способности пояснично-крестцового отдела позвоночника к компенсации в случае восстановления позвоночно-тазового баланса. Выводы по данному вопросу следует делатьтолько на основании совокупности признаков, включающих оценку клиническихи рентгенологических проявлений статической деформации позвоночно-тазовогокомплекса, выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночно-двигательных сегментах и длительности течения заболевания.1454.3Обоснованиеалгоритмаобследованиябольныхскоксо-вертебральным синдромомПроведенное комплексное обследование пациентов с коксо-вертебральнымсиндромом позволило разработать диагностический алгоритм в основе котороголежат клинико-неврологические проявления данного заболевания и особенностирентгенологической диагностики (рис.
4.4).Пациенты с коксо-вертебральным синдромом характеризуются большимколичеством субъективных признаков заболевания, основными из которых следует считать боль в передних отделах тазобедренного сустава и в поясничной области. При наличии жалоб на боль в области тазобедренного сустава, сочетающуюся с болью в пояснице, а также хромотой и нарушениями осанки, целесообразнооценить анамнез заболевания и провести комплексное клиническое, лабораторное, неврологическое и рентгенологическое обследование. При этом следует обратить особое внимание на патологию корешков спинномозговых нервов пояснично-крестцового отдела, определяющих неврологическую симптоматику.Оптимальным вариантом рентгенологического обследования для больныхрассматриваемого профиля следует считать выполнение обзорной рентгенографии таза в прямой передне-задней проекции, рентгенографии пораженного тазобедренного сустава (суставов) в боковой проекции, а также рентгенографии позвоночно-тазового комплекса в положении стоя в двух проекциях.
Выраженностьрентгенологических признаков коксартроза в абсолютном большинстве клинических случаев позволяет определить его этиологию, а также принять решение о целесообразности дополнительной инструментальной диагностики.Например, при наличии диспластического или посттравматического коксартроза целесообразно выполнение компьютерной томографии тазобедренныхсуставов. Наличие рентгенологических признаков АНГБК II ст.
является показанием к выполнению магнитно-резонансной томографии тазобедренных суставов,обеспечивающей определение локализации очага аваскулярного некроза и оценкусостояния суставного хряща.146Наличие боли в области тазобедренного суставах и поясницеДаКлиническое, лабораторное, неврологическоеобследование; обзорная рентгенография таза ирентгенография тазобедренного сустава (суставов) в боковой проекции; рентгенография позвоночно-тазового комплекса в двух проекцияхстояЕсть рентгенологические признаки ДДЗП,неврологический дефицит?Наличие болитолько в тазобедренном суставеКлиническое, лабораторное,неврологическое обследование; обзорная рентгенография таза и рентгенографиятазобедренного сустава (суставов) в боковой проекцииНетДиспластическийкоксартрозПосттравматический коксартрозЕсть клинические признакикоксартроза?Есть рентгенологическиепризнаки ДДЗП, неврологический дефицит?НетДаКТ, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; функциональнаярентгенография позвоночника, прицельная рентгенография поясничногоотдела позвоночника с функциональной нагрузкой массы тела.Консультация ортопедавертебролога (нейрохирурга)КТ, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника; функциональная рентгенографияпозвоночника, прицельная рентгенографияпоясничного отдела позвоночника с функциональной нагрузкой массы тела.Консультация ортопеда-вертебролога(нейрохирурга)ИдиопатическийкоксартрозНаличие боли только впоясницеОбзорная рентгенография тазаи рентгенография тазобедренного сустава (суставов) в боковой проекцииАНГБК I-II ст.Нет рентгенологическихпризнаков патологии тазобедренного суставаМРТ тазобедренных суставовРис.
4.4 – Алгоритм диагностики коксо-вертебрального синдрома.ДаБолевой синдром в пояснице несвязан с дегенеративнодистрофическими изменениямитазобедренных суставов и позвоночникаАНГБК III-IV ст.КТ тазобедренных суставовНет146ДаКлиническое, лабораторное,неврологическое обследование; рентгенография позвоночно-тазового комплекса вдвух проекциях стояНет147Отсутствие рентгенологических признаков патологии тазобедренного сустава при наличии характерных для нее жалоб и клинической симптоматики также, на наш взгляд, служит показанием к выполнению МРТ с целью верификацииАНГБК I ст., возможно имеющего место у пациента.При любом результате обследования тазобедренных суставов, в случаеналичия у больного признаков неврологического дефицита и рентгенологическихпризнаков ДДЗП целесообразны КТ и МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, его функциональная рентгенография, а также рентгенологическое исследование соответствующего позвоночно-двигательного сегмента с физиологической нагрузкой массы тела (патент РФ на изобретение №2536557).
КТ и МРТобеспечивают оценку характера и выраженность возможного стеноза позвоночного канала и фораминального стеноза, наличие протрузий и грыж межпозвонковыхдисков, а также позволяют диагностировать другие морфологические особенности дегенеративно-дистрофических изменений. Функциональная рентгенографиянеобходима также для диагностики (исключения) гипермобильности (нестабильности) позвоночно-двигательных сегментов.Предложенное и апробированное в клинической практике исследованиеобеспечивает визуализацию тел позвонков и межпозвонковых пространств безпроекционного наслоения в их истинных взаимоотношениях за счет физиологической нагрузки массы тела на позвоночник.Если больной предъявляет жалобы на боль только в области тазобедренногосустава, исключая при этом болевой синдром в поясничной области, то ортопедупри дальнейшем обследовании следует акцентировать внимание на диагностикекоксартроза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
