Диссертация (1154320), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В данном случае для верификации диагноза достаточно стандартного объема диагностических процедур, включающих клиническое, лабораторное иневрологическое обследование, а также обзорную рентгенографию таза в прямойпереднезадней проекции и рентгенографию пораженного тазобедренного сустава(суставов) в боковой проекции. В зависимости от характера рентгенологическихизменений, выявленных в пораженном тазобедренном суставе, целесообразно выполнение по показаниям дополнительных инструментальных исследований (КТ,148МРТ), позволяющих получить исчерпывающую информацию об этиологии коксартроза,особенностяхморфологическихпроявленийдегенеративно-дистрофического процесса, а также о пространственных взаимоотношениях головки бедренной кости и вертлужной впадины.Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает ситуация, при которой пациенты предъявляют жалобы только на боль в области поясницы. В данном случае при клиническом обследовании следует обратить особое внимание на возможное наличие признаков патологии тазобедренного сустава в виде порочногоположения нижней конечности из-за сгибательно-приводящей контрактуры,ограничения активных и пассивных движений в тазобедренном суставе (в первуюочередь наружной и внутренней ротации, затем отведения и сгибания), гипотрофии мышц нижней конечности, а также положительных симптомов Тренделенбурга и Томаса.Помимо клинического, лабораторного и неврологического обследованиярассматриваемая группа больных нуждается, по нашему мнению, в обязательномвыполнении рентгенографии позвоночно-тазового комплекса в двух проекциях.Данное исследование в отличие от стандартной рентгенографии поясничнокрестцового отдела позвоночника позволяет визуализировать также патологиютазобедренных суставов.Наличие у пациента рентгенологических признаков ДДЗП особенно в сочетании с неврологическим дефицитом следует рассматривать в качестве показанийк выполнению компьютерной и магнитно-резонансной томографии поясничнокрестцового отдела позвоночника, функциональной рентгенографии этого отделапозвоночника, а также рентгенологического исследования соответствующего позвоночно-двигательного сегмента с физиологической нагрузкой массы тела.Комплекс перечисленных диагностических методик позволит оценить характер и выраженность возможного стеноза позвоночного канала, фораминального стеноза, протрузий и грыж межпозвонковых дисков, гипермобильности позвоночно-двигательных сегментов и других дегенеративно-дистрофических измене-149ний, а также состояния спинного мозга, корешков спинномозговых нервов и«конского хвоста».Отсутствие неврологического дефицита, а также признаков значимых дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника является показанием к дополнительному рентгенологическому обследованию тазобедренных суставов, которое может быть дополнено КТ и МРТ.Таким образом, применение предложенного алгоритма диагностики коксовертебрального синдрома позволило усовершенствовать подходы к обследованиюбольных с сочетанными дегенеративно-дистрофическими изменениями тазобедренного сустава и пояснично-крестцового отдела позвоночника с применениемкомплекса клинических, неврологических и дополнительных инструментальныхметодов обследования.Установлено также, что наиболее часто больные рассматриваемой категории предъявляют жалобы на болевой синдром как в области тазобедренного сустава, так и в поясничной области, при этом в большинстве клинических наблюдений с помощью предложенной схемы рентгенологического обследования удается диагностировать не только тот или иной тип статической деформации позвоночно-тазового комплекса, но и дегенеративные изменения поясничных позвоночно-двигательных сегментов.Особое внимание уделено пациентам, предъявляющим жалобы на больтолько в поясничной области.
Несмотря на отсутствие субъективных проявлений,характерных для патологии тазобедренного сустава, этой группе больных рекомендовано расширение объема первичного рентгенологического обследования впользу рентгенографии позвоночно-тазового комплекса в двух проекциях в положении стоя, что нашло отражение в разработанном алгоритме. Применение данной методики позволяет диагностировать возможный коксартроз, скрытый клиникой остеохондроза, а также обосновать и выполнить дополнительный объемобследования, направленный на определение характера морфологических изменений в тазобедренном суставе.1504.4 Рабочая классификация статических деформаций позвоночнотазового комплексаПеречисленные особенности позвоночно-тазовых взаимоотношений у профильных пациентов в сагиттальной и фронтальной плоскостях послужил основанием для создания рабочей классификации статических деформаций комплексатазобедренные суставы – таз – позвоночник у больных с коксо-вертебральнымсиндромом.Были выделены три типа статических деформаций позвоночно-тазовогокомплекса, представленные на рис.
4.5.Среди больных, подвергнутых рентгенографии позвоночно-тазового комплекса в положении стоя (n=110), пациентов с нормальными позвоночнотазовыми взаимоотношениями (второй тип по P. Roussouly с соавт., 2005) было 20(18,2%), в то время как больных с нарушениями сагиттального позвоночнотазового баланса – 90 (81,8%).а)б)в)Рис. 4.5. Типы статических деформаций позвоночно-тазового комплекса всагиттальной плоскости: а) нормальная; б) с избыточной антеверсией таза и гиперлордозом; в) с ретроверсией таза и уплощенным лордозом.Лица с избыточной антеверсией таза и компенсаторным поясничным гиперлордозом (третий и четвертый типы по P. Roussouly с соавт., 2005) составили 86клинических наблюдений (78,2%).
По нашему мнению, этот тип вертикальнойосанки является у больных рассматриваемой категории основным, так как встречается наиболее часто и позволяет максимально компенсировать сгибательно-151приводящую контрактуру пораженного артрозом тазобедренного сустава. Вместес тем, данный вариант сагиттального позвоночно-тазового профиля приводит квозрастанию нагрузки на задние структуры позвоночника и, как следствие, дегенеративным изменениям (Крутько А.В., 2016).Патологическая вертикальная осанка в виде тазовой ретроверсии и уплощения поясничного лордоза (первый тип по P. Roussouly с соавт., 2005) являласьнаиболее редкой и была диагностирована лишь у четверых больных (3,6%).
Сгибательно-приводящая контрактура у этих пациентов была компенсирована посредством ретроверсии таза, уменьшения поясничного лордоза, увеличения грудного кифоза и небольшого сгибания коленных суставов в положении стоя и приходьбе.Таким образом, одно- или двусторонний коксартроз в большинстве случаевприводит к формированию избыточной антеверсии таза и, как следствие, гиперлордозу поясничного отдела позвоночника с перегрузкой его суставов (третий ичетвертый типы по P. Roussouly с соавт., 2005). Другим возможным вариантомкомпенсаторной осанки при артрозе тазобедренных суставов, помимо сохранениянормальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, является ретроверсия таза,сопровождающаяся уменьшением поясничного лордоза.
Все три типа компенсаторной вертикальной осанки могут сопровождаються люмбалгией, а при длительном течении заболевания приводят к развитию дегенеративно-дистрофическихизменений в поясничном отделе позвоночника (Крутько А.В., 2016).В результате анализа взаимоотношений в комплексе тазобедренные суставы– таз – позвоночник во фронтальной плоскости удалось предложить рабочуюклассификацию, включающую 10 типов фронтальных позвоночно-тазовых деформаций (рис. 4.6, табл. 4.10), из которых лишь 3 типа совпали с ранее известными по классификации Lloyd и Eimerbrink (Juhl J.
et. al., 2004).152121а2а1б2б344а4бРис. 4.6. Типы статических деформаций позвоночно-тазового комплекса вофронтальной плоскости: 1 – с согласованной перекосу таза дугой сколиоза и параллельными перекосами таза и бедер; 1а – с согласованной перекосу таза дугойсколиоза и сходящимися перекосами таза и бедер; 1б – с согласованной перекосутаза дугой сколиоза и расходящимися перекосами таза и бедер; 2 – с несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и параллельными перекосами таза и бедер;2а – с несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и сходящимися перекосамитаза и бедер; 2б – с несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и расходящимися перекосами таза и бедер; 3 – с отсутствием перекоса таза, наличием перекосабедер и без сколиоза или с небольшой несогласованной перекосу бедер дугойсколиоза; 4 – с согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (без сколиотической дуги) и параллельными перекосами таза и бедер; 4а– с согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (безсколиотической дуги) и сходящимися перекосами таза и бедер; 4б – с согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (без сколиотическойдуги) и расходящимися перекосами таза и бедер.153Таблица 4.10 – Типы фронтальных статических деформаций позвоночнотазового комплексаТип11а1б22а2б344а4бХарактеристикаС согласованной перекосу таза дугойсколиоза и параллельными перекосами таза и бедерС согласованной перекосу таза дугойсколиоза и сходящимися перекосамитаза и бедерС согласованной перекосу таза дугойсколиоза и расходящимися перекосами таза и бедерС несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и параллельными перекосами таза и бедерС несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и сходящимися перекосами таза и бедерС несогласованной перекосу таза дугой сколиоза и расходящимися перекосами таза и бедерС отсутствием перекоса таза, наличием перекоса бедер и без сколиозаили с небольшой несогласованнойперекосу бедер дугой сколиозаС согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (без сколиотической дуги) ипараллельными перекосами таза ибедерС согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (без сколиотической дуги) исходящимися перекосами таза и бедерС согласованным перекосу таза латеральным отклонением позвоночника (без сколиотической дуги) ирасходящимися перекосами таза ибедерCobbаnglemin-max(град.)Pelvicobliquitymin-max(град.)АнатоSacralмическоеobliquityукорочеmin-maxние ноги(град.)(+/‒)3 ‒ 171‒80 ‒ 10«‒»0 ‒ 230‒70 ‒ 10«+»0 ‒ 340‒80‒9«+»0 ‒ 170‒30 ‒ 10«‒»1 ‒ 140‒52«+»931«+»0 ‒ 210‒80 ‒ 10«+»11‒51‒3«‒»0 ‒ 200‒41‒6«+»0 ‒51‒30‒4«+»154Дуга сколиотической деформации, открытая в сторону подъема перекоса(таза или бедер) была названа нами «согласованной».
Дуга сколиоза, открытая всторону снижения перекоса – «несогласованной». При пересечении линий перекосов таза и бедер на стороне вогнутости дуги сколиоза или на стороне латерального отклонения позвоночника, перекосы были названы «сходящимися». При пересечении указанных линий на стороне выпуклости дуги сколиоза или на сторонепротивоположной латеральному отклонению позвоночника, перекосы былиназваны «расходящимися».Первый тип фронтальной статической деформации позвоночно-тазовогокомплекса имел место у 11 (10,0%) из 110 больных, которым выполнили прямуюпередне-заднюю рентгенографию позвоночно-тазового комплекса в положениистоя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
