Диссертация (1154320), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Это вариант постуральной компенсации, при котором перекосы таза и бедерявляются параллельными, а сколиотическая деформация позвоночника «согласована» перекосу таза.Тип 1а, характеризующийся наличием «сходящихся» перекосов таза и бедери «согласованной» перекосу таза дуги сколиоза, функционально находится междутипом 1 и 3. Таз при этом частично компенсирует укорочение нижней конечности. Больных с 1а типом деформации позвоночно-тазового комплекса было 8 или7,3%.Тип 1б встретился нам у 19 больных (17,3%). Этот вариант характеризовался наличием «согласованной» перекосу таза дуги сколиоза и «расходящимися»перекосами таза и бедер.
Данный тип, по нашему мнению, характеризуется избыточной компенсацией укорочения длины ноги посредством наклона таза в контрлатеральную от здорового тазобедренного сустава сторону. Поясничный отделпозвоночника компенсирует наклон таза за счет «согласованной» с ним сколиотической дуги.Для второго варианта фронтальной статической деформации (4 клинических наблюдения или 3,6%), типичны «несогласованная» перекосу таза дуга сколиоза и параллельные перекосы таза и бедер. Этот тип противоположен первому иможет быть охарактеризован как аномалия формирования сколиоза.155Тип 2а ‒ «сходящиеся» перекосы таза и бедер и «несогласованная» перекосутаза дуга сколиоза.
Этот вариант был выявлен лишь у двух больных (1,8%). Онтакже характеризовался аномалией дуги сколиоза, однако сложность деформациибыла обусловлена «сходящимися» перекосами таза и бедер, что позволяет говорить о противоположности рассматриваемого варианта деформации типу 1а.Тип 2б, характеризовавшийся «расходящимися» перекосами таза и бедерпри «несогласованной» дуге сколиоза, был выявлен у одного пациента (0,9%).Для третьего типа фронтальной статической деформации (28 больных или25,5%) было типичным отсутствие перекоса таза, а перекос бедер, обусловленныйанатомическим укорочением нижней конечности (в наших клинических наблюдениях ‒ разрушение головки бедренной кости вследствие асептического некроза),был компенсирован ходьбой на носке или использованием специальной ортопедической стельки.Особенностью четвертого типа фронтальной статической деформации позвоночно-тазового комплекса (5 пациентов или 4,5%) являлось латеральное отклонение позвоночника (без сколиотической дуги) и параллельные перекосы тазаи бедер.Сочетание латерального отклонения позвоночника (без сколиотической дуги) и «сходящихся» перекосов таза и бедер характерны для 4а типа фронтальнойдеформации.
Частота встречаемости рассматриваемого варианта составила 4,5%(5 больных).Тип 4б также встретился в 5 клинических наблюдениях (4,5%). Для негобыли характерны латеральное некомпенсированное отклонение позвоночника(без сколиотической дуги) и «расходящиеся» перекосы таза и бедер.Нормальные позвоночно-тазовые взаимоотношения во фронтальной плоскости были диагностированы у 22 пациентов (20,0%).Следует особо отметить, что у всех больных с 4, 4а и 4б типами постуральной компенсаци наблюдали клинические и рентгенологические признаки выраженного дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника в виде распространенного остеохондроза, спондилеза, артроза дугоотростчатых суставов и156межостистого артроза.
При этом, подвижность в поясничном отделе позвоночника была значительно снижена. Именно этим фактом объясняется латеральное отклонение позвоночника вместо формирования сколиотической дуги.По нашему мнению, наиболее тяжелыми вариантами статических деформаций следует считать типы с «несогласованной» сколиотической дугой (2, 2а и 2б)и типы с латеральным отклонением позвоночника (4, 4а, 4б).Выявленный полиморфизм фронтальных изменений в позвоночно-тазовомкомплексе свидетельствует, по нашему мнению, о бóльших возможностях со стороны позвоночника для компенсации положения таза в коронарной плоскости,возникших у пациентов рассматриваемого профиля вследствие формированиясгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава и изменения центра его ротации. Данное положение согласуется с мнением ряда исследователей,свидетельствующем о приоритете восстановления сагиттального баланса туловища по сравнению с фронтальными позвоночно-тазовыми взаимоотношениями, которые благодаря большому количеству вариантов деформации являются, как правило, скомпенсированными (Glassman S.D.
et al., 2005).Таким образом, клинико-рентгенологическое исследование, проведенное всоответствии с поставленными целью, а также третьей и четвертой задачами, позволило на основании анализа видов сочетанных дегенеративно-дистрофическихизменений тазобедренных суставов и позвоночника, а также особенностей ихклинических и морфологических проявлений разработать рабочую классификацию статических деформаций позвоночно-тазового комплекса в сагиттальной ифронтальной плоскостях. Также на основании опыта использования классическихи современных методов исследования ортопедического баланса у профильныхбольных удалось разработать и апробировать в клинике научно обоснованный алгоритм комплексной диагностики сочетанной дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренных суставов и позвоночника.157Глава 5 Компьютерное 3D пространственно-ориентированноегеометрическое моделирование комплекса тазобедренные суставы – таз –позвоночник и оценка напряжений при статических деформациях,характерных для пациентов с коксо-вертебральным синдромомДанная глава посвящена построению биомеханической модели комплексатазобедренные суставы – таз – позвоночник и оценке напряжений и деформаций,возникающих в ПДС при различных вариантах статических деформаций позвоночника, типичных для пациентов с КВС.Биомеханическое моделирование позволяет проводить исследование биологических объектов на их моделях и включает в себя процесс создания биомеханической модели, проведение статического и/или динамического анализа моделейпри типовых нагружениях, визуализацию и анализ полученных результатов.
Разработка биомеханической модели, адекватно описывающей поведение биологического объекта, начинается с корректной постановки медицинской задачи, затемстроится трехмерная твердотельная модель объекта, определяются краевые условия и механические свойства материалов и только после этого ставится математическая задача биомеханики.При помощи методов биомеханики было осуществлено моделированиекомпенсаторных изменений сагиттального профиля позвоночника, возникающихпри изменении нормального положения таза в сагиттальной плоскости за счет егоротации вокруг бикоксофеморальной оси. Изменение позиции таза моделировалипутем увеличения, а затем уменьшения величины исходного значения Pelvic tilt впределах от 5° до 25° с шагом в 5°.
Представленная биомеханическая модель позволила воспроизвести изменения сагиттальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, которые характерны для пациентов с деформирующим артрозом тазобедренного сустава III ст., сопровождающимся формированием его сгибательноприводящей контрактуры, а также для больных с дегенеративо-дистрофическим158заболеванием позвоночника.
При моделировании компенсаторных изменений сагиттального профиля позвоночного столба ротированный таз фиксировали, аседьмой шейный позвонок возвращали в исходную позицию, при которой линияотвеса, проведенная из центра тела С7 (C7 plumb line), проходила через мыскрестца. Данный механизм сохранения сагиттального баланса туловища позволяет минимизировать мышечные усилия, направленные на поддержание вертикального положения тела и сопровождается изменением величин физиологических изгибов позвоночника, что приводит к изменению напряженно-деформированногосостояния в позвоночно-двигательных сегментах. Были измерены напряжения,возникающие в позвонках, дугоотростчатых суставах и межпозвонковых дисках, атакже определена их локализация.5.1 Разработка трехмерной модели позвоночно-тазового комплексаДля создания трехмерной максимально точной модели позвоночника, таза итазобедренных суставов с учетом их пространственной ориентированности привертикальном положении тела человека было необходимо осуществить построение внешней поверхности анатомических образований, формирующих изучаемыесегменты опорно-двигательного аппарата.
В качестве источника исходных данных использованы компьютерная томограмма позвоночно-тазового комплексаздорового человека (добровольца), выполненная от уровня седьмого шейного позвонка до проксимальных отделов бедренных костей, а также рентгенография тела этого же субъекта (full body x-ray), выполненная в положении стоя (КрутькоА.В., 2016; Le Huec J.C., 2011).Первичные модели, получаемые при полуавтоматической обработке КТ вспециальных программных продуктах, представляют собой только поверхности ввиде треугольников, ограничивающих объемы исследуемых объектов, и непригодны для выполнения компьютерного моделирования. В этой связи для выпол-159нения биомеханического моделирования на основе исходных данных (КТ и рентгенография) была построена твердотельная трехмерная геометрическая модельПТК, содержащая объемы исследуемых объектов.
Для ее создания на первом этапе были использованы данные КТ. Компьютерная томограмма позвоночника и таза была обработана при помощи программы Mimics (Materialise Mimics,Materialise NV) в которой были построены модели позвонков, таза и верхних третей бедренных костей.Так как КТ исследование выполняли в положении исследуемого лежа наспине, то поясничный лордоз и грудной кифоз на построенной модели былисглажены, а расположение позвонков друг относительно друга не соответствовалотаковому в положении стоя. В связи с этим вторым этапом в системе автоматизированного проектирования SolidWorks (SolidWorks Corporation) построенные модели позвонков были перемещены в сагиттальной плоскости в точном соответствии с их расположением на рентгенограмме, выполненной обследуемому человеку в положении стоя.
В результате была получена компьютерная 3D пространственно-ориентированная геометрическая модель позвоночно-тазового комплекса, содержащая позвонки, ребра, кости таза и верхние трети бедренных костей,пространственное расположение которых соответствовало истинным сагиттальным позвоночно-тазовым взаимоотношениям обследуемого субъекта в положении стоя.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
