Диссертация (1154320), страница 32
Текст из файла (страница 32)
6.2. Рентгенограммы позвоночника и таза больного П. 62 лет (протокол №1.1-34) в положении стоя: а-в) до операции; г-е) через восемь месяцев после эндопротезирования правого и пять месяцев – левого тазобедренного сустава.В данном клиническом наблюдении после корректно выполненного после-довательного двустороннего эндопротезирования тазобедренных суставов, приведшего к устранению их контрактуры и восстановлению функций, компенсацияригидных, подверженных дегенеративно-дистрофическим изменениям пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментов, привела к усилению боли вспине, послужившей причиной общей неудовлетворенности больного результатом лечения, несмотря на положительный исход эндопротезирования.Еще одной причиной получения неудовлетворительного результата хирургического лечения, встретившейся в одном клиническом случае (1,7%), стала имплантация чашки эндопротеза выше (на 1,8 см) анатомического центра ротациитазобедренногосуставаубольнойбезвыраженногодегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцовых позвоночно-двигательныхсегментов, имевших возможности для компенсации.
Ножка эндопротеза былаустановлена таким образом, что нижняя конечность оказалась удлинена.196Таким образом, у пациентки удалось обеспечить устранение сколиотической деформации позвоночника и перекоса таза во фронтальной плоскости. Вместе с тем, высокое расположение центра ротации эндопротеза из-за некорректнойимплантации ацетабулярной чашки привело к увеличению антеверсии таза (SSувеличился с 33° до 46°), что стало причиной увеличения поясничного лордоза идекомпенсации ДДЗП с усилением болевого синдрома в пояснице.Клинический пример 6.3.Больная Х.
50 лет (протокол № 1.2-39) находилась на лечении в одной изклинических баз кафедры военной травматологии и ортопедии Военномедицинской академии в 2011 году по поводу левостороннего диспластического(ст. II по классификации Crowe) коксартроза III степени с выраженным болевымсиндромом, комбинированной контрактуры левого тазобедренного сустава; дегенеративно-дистрофического заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника с преимущественным поражением сегмента L5-S1. Пациентка предъявляла жалобы на боль по передней поверхности левого тазобедренного сустава, еготугоподвижность, хромоту на левую ногу и ее укорочение, боль в поясничной области (W.
Harris 47 баллов, Oswestry 17%). При исследовании сагиттального профиля был диагностирован нормальный тип вертикальной осанки (рис. 6.3б). Виюле 2011 г. было выполнено тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «Zimmer» с имплантацией вертлужного компонента выше анатомического центра ротации. Осмотрена черезтринадцать месяцев после операции. Жалоб на болевой синдром в области тазобедренного сустава не предъявляла (W. Harris 87 баллов), однако, несмотря наобщее улучшение качества жизни (Oswestry 9%), отметила усиление болевогосиндрома в поясничной области.197а)б)в)г)д)Рис.
6.3. Рентгенограммы позвоночника и таза больной Х. 50 лет (протокол № 1.239) в положении стоя: а, б) до операции; в-д) через тринадцать месяцев послеэндопротезирования левого тазобедренного сустава.В данном клиническом наблюдении, несмотря на восстановление фронтального позвоночно-тазового баланса, имплантация вертлужного компонента эндопротеза выше истинного центра ротации у пациентки с неригидным сколиозомпоясничного отдела позвоночника привела к усилению антеверсии таза и формированию гиперлордотической осанки (исходный II тип лордоза после эндопротезирования тазобедренного сустава перешел в III тип по P. Roussouly с соавт.(2005)).198Таблица 6.8 – Характеристика клинического и рентгенологического статусабольной Х.
до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ДоПослеоперации наоперации натазобедренном тазобедренномсуставесуставе4787179566233465048171450Переразгибание поясничного отдела позвоночника привело к увеличениюинклинации суставных фасеток дугоотростчатых суставов L5-S1 и усилению болевого синдрома, а также общей неудовлетворенности больной результатом лечения, несмотря на исчезновение жалоб, характерных для патологии тазобедренногосустава.В двух клинических наблюдениях (3,3%) причиной декомпенсации ДДЗП иусиления боли в поясничной области стало удлинение нижней конечности приэндопротезировании.
Оба пациента имели фронтальную статическую деформацию позвоночно-тазового комплекса 2а типа с ригидной сколиотической дугой.Некорректное положение ножки эндопротеза (выше планируемого) привело квозникновению противоположного исходному – 1а типу фронтальной статической деформации комплекса тазобедренный сустав – таз – позвоночник, и, какследствие, выраженному усилению болевого синдрома в пояснице.Клинический пример 6.4.Больная Т. 61 год (протокол № 1.2-2) находилась на лечении в одной изклинических баз кафедры военной травматологии и ортопедии Военномедицинской академии в 2011 году по поводу деформирующего артроза правоготазобедренного сустава III степени с выраженным болевым синдромом, комбинированной контрактуры правого тазобедренного сустава; распространенного дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, ригидного компенсиро-199ванного поясничного сколиоза на фоне диспластических изменений поясничнокрестцового отдела позвоночника.
Пациентка предъявляла типичные жалобы наболь по передней поверхности правого тазобедренного сустава, его тугоподвижность, хромоту на правую ногу и ее укорочение, а также на боль и ограничениедвижений в пояснице (W. Harris 37 баллов, Oswestry 22%). При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гиперлордотический, а при исследовании фронтального – 2а тип вертикальной осанки (рис. 6.4а, б).а)б)в)г)д)Рис. 6.4. Рентгенограммы позвоночника и таза больной Т. 61 год (протокол № 1.22) в положении стоя: а, б) до операции; в-д) через восемь месяцев после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.В мае 2011 г.
было выполнено тотальное бесцементное эндопротезированиеправого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «Zimmer» с имплантациейвертлужного компонента в истинный центр ротации и с удлинением нижней конечности на 2,0 см. Осмотрена через восемь месяцев после операции. Жалоб наболевой синдром в области тазобедренного сустава не предъявляла (W. Harris 86200баллов), однако, несмотря на общее улучшение качества жизни (Oswestry 14%),отметила усиление боли и в пояснице и нарушение осанки.Таблица 6.9 – Характеристика клинического и рентгенологического статусабольной Т.
до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ДоПослеоперации наоперации натазобедренном тазобедренномсуставесуставе37862214727544486654221869В представленном клиническом наблюдении, некорректная имплантациябедренного компонента эндопротеза привела к удлинению нижней конечности и,как следствие, изменению перекоса таза в противоположную сторону. Вследствиевыраженных дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовомотделе позвоночника и наличия ригидной дуги сколиоза перекос таза в противоположную от исходного сторону привел к смене типа фронтальной статическойдеформации позвоночно-тазового комплекса с 2а на 1а тип. Усиление наклона таза в сторону сколиотической дуги привело к еще большему увеличению основнойи компенсаторной сколиотических дуг и усилению боли на уровне поясничного игрудного отделов позвоночника.
Это стало причиной общей неудовлетворенностибольной результатом лечения, несмотря на исчезновение жалоб, типичных дляпатологии тазобедренного сустава.Еще одной причиной неудовлетворительного результата эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов рассматриваемого профиля с неригиднойкомпенсаторной сколиотической деформацией пояснично-крестцового отдела позвоночника стало выполнение операции без восстановления анатомических позвоночно-тазовых взаимоотношений (один больной или 1,7%). Несмотря на наличие ресурсов для компенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позво-201ночника, пациенту было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава симплантацией вертлужного компонента выше анатомического центра ротации безудлинения нижней конечности.
Вследствие этого позвоночно-тазовые взаимоотношения остались прежними (исходный сколиоз и гиперлордоз), а пациент вовремя контрольного осмотра отметил усиление болевого синдрома в спине.Клинический пример 6.5.Больной А. 55 лет (протокол № 1.2-15) находился на лечении в одной изклинических баз кафедры военной травматологии и ортопедии Военномедицинской академии в 2011 году по поводу правостороннего диспластического(ст.
II по классификации Crowe) коксартроза III степени с выраженным болевымсиндромом, комбинированной контрактуры правого тазобедренного сустава, укорочения правой нижней конечности на 1,8 см; дегенеративно-дистрофическогозаболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника с преимущественнымпоражением сегмента L5-S1, компенсированный сколиоз I ст. поясничного отделапозвоночника. Пациент предъявлял жалобы на боль по передней поверхностиправого тазобедренного сустава, его тугоподвижность, хромоту на правую ногу иее укорочение, боль в поясничной области (W. Harris 51 балл, Oswestry 8%). Приисследовании сагиттального профиля был диагностирован гиперлордотическийтип вертикальной осанки (рис. 6.5б).В июне 2011 г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
