Диссертация (1154320), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Помимо этого, в указанную выборку быливключены пациенты, отметившие значительное усиление боли в пояснице послеартропластики тазобедренного сустава. В результате анкетирования этих больныхспециализированными опросниками были получены следующие данные: W. Harris – 68,0±19,0 и Oswestry 22,6±16,7. Общее количество больных, результаты хирургического лечения которых были оценены как неудовлетворительные, составило 16 (26,7%).190Анализу причин возникновения перечисленных исходов хирургическоголечения посвящен следующий раздел настоящей главы.6.3 Анализ причин получения неудовлетворительных и удовлетворительных результатов хирургического лечения профильных пациентовАнализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больныхс коксо-вертебральным синдромом из состава группы сравнения, отнесенных ккатегории неудовлетворительных, позволил выделить семь основных предрасполагающих факторов, послуживших основанием к неудовлетворенности пациентовисходами хирургического лечения.Первой причиной развития неудовлетворительных результатов лечения были диагностические ошибки, допущенные при верификации основного источникаболевого синдрома.
Они имели место в двух клинических наблюдениях (3,3%),при этом в обоих случаях у пациенток, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, основным источником болевой импульсации являлись подвергнутые дегенеративно-дистрофическим изменениям пояснично-крестцовые позвоночно-двигательные сегменты. При контрольном обследовании эти больныепредъявляли те же жалобы, что и до операции, обращая особое внимание на отсутствие какой-либо регрессии болевого синдрома, несмотря на корректно выполненное эндопротезирование тазобедренного сустава. Так, результаты контрольного анкетирования одной из пациенток при помощи опросников W. Harris иOswestry составили 38 баллов и 20% соответственно и практически не отличалисьот результатов предоперационного обследования этой больной (W.
Harris – 30 баллов; Oswestry – 18%).Клинический пример 6.1.Больная Б. 73 лет (протокол № 1.3-37) находилась на лечении в одной изклинических баз кафедры военной травматологии и ортопедии Военномедицинской академии в 2012 году по поводу деформирующего артроза правого191тазобедренного сустава II степени; дегенеративно-дистрофического заболеванияпояснично-крестцового отдела позвоночника (операция: декомпрессивная интерляминфасетэктомия на уровне L3-L4, удаление грыжи межпозвонкового дискаL4-L5, имплантация межостистого динамического стабилизатора «Stenofix» поповоду ДДЗП, грыжи диска L3-L4, стеноза позвоночного канала, нестабильногоантелистеза L3 позвонка (сентябрь 2011 г.)).
Пациентка предъявляла жалобы наболь по боковой и задней поверхности правого тазобедренного сустава, хромотуна правую ногу, боль в поясничной области и нарушение осанки (W. Harris 30баллов, Oswestry 20%), боль и слабость в ногах при ходьбе длительностью более30 мин. При исследовании сагиттального профиля был диагностирован гиполордотический тип вертикальной осанки, характеризующийся ретроверсией таза иуплощением поясничного лордоза (рис. 6.1в). 28.07.2012 г. было выполнено тотальное гибридное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией фирмы «Zimmer».
Осмотрена через восемь месяцев после эндопротезирования. Обратила внимание на сохранение прежних жалоб. Значительногоулучшения качества жизни и изменения осанки не отметила (W. Harris 38 баллов,Oswestry 18%). При исследовании сагиттального профиля позвоночно-тазовогокомплекса диагностировано уменьшение поясничного лордоза до 64° (рис. 6.1е,табл. 6.6).Таблица 6.6 – Характеристика клинического и рентгенологического статусабольной Б.
до и после эндопротезирования тазобедренного суставаИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)Послеоперации напозвоночнике302068514600Послеоперации натазобедренномсуставе381864465150192а)г)б)в)д)е)ж)з)Рис. 6.1. Рентгенограммы позвоночника и таза больной Б. 73 лет (протокол № 1.337) в положении стоя: а-в) до операции; е-з) через восемь месяцев послеэндопротезирования правого тазобедренного сустава.В данном клиническом наблюдении источником боли являлось сохраняющееся нарушение стабильности в позвоночно-двигательном сегменте L3-L4 (рис.6.1г, д), связанное с применением динамического межостистого стабилизатора, непоказанного при имеющейся патологии позвоночника.В то же время, степень дегенеративно-дистрофических изменений в правомтазобедренном суставе соответствовала возрастной норме.
Характер и локализация болевого синдрома перед операцией в сочетании с отсутствием выраженной193контрактуры тазобедренного сустава и сохранением прежних жалоб после выполнения эндопротезирования свидетельствуют о допущенной диагностическойошибке – неверной интерпретации результатов обследования позвоночника и неправильном определении истинного источника боли.Другой наиболее частой причиной неудовлетворенности пациентов результатами артропластики тазобедренного сустава являлась декомпенсация дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, наступавшая после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (4 пациента или6,7%).
Все больные рассматриваемой выборки имели длительный анамнез коксовертебрального синдрома, а при их клинико-рентгенологическом обследованиибылидиагностированывыраженныеморфологическиедегенеративно-дистрофические изменения как в тазобедренном суставе, так и в поясничных позвоночно-двигательных сегментах. Клиническое и функциональное рентгенологическое исследование позвоночника позволило подтвердить ригидность его пояснично-крестцового отдела, а также отсутствие признаков сегментарной нестабильности.
Во всех клинических случаях (6,7%) эндопротезирование было выполнено с корректной имплантацией вертлужного компонента в анатомическийцентр ротации с восстановлением нормальной длины нижней конечности и офсета. Однако выполнение во время операции артротомии (П-образного рассеченияпереднего отдела капсулы тазобедренного сустава) и резекции шейки и головкибедренной кости обеспечило устранение длительно существующей стойкой сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава, что, в свою очередь,привело к изменению привычных условий функционирования позвоночнотазового комплекса в сагиттальной плоскости.
Процессы компенсации со стороныпояснично-крестцового отдела позвоночника у этих пациентов привели к резкомупрогрессированию дегенеративных изменений структур позвоночника, что послужило причиной усиления болевого синдрома в спине.Результаты контрольного анкетирования этих больных по опроснику W.Harris варьировали от 48 до 83 баллов, а по опроснику Oswestry – от 22% до 48%.Несмотря на значительную положительную динамику в сравнении с данными исходного анкетирования, все эти пациенты высказывали неудовлетворенность результатами лечения вследствие усиления боли в поясничной области.194Клинический пример 6.2.Больной П.
62 лет (протокол № 1.1-34) находился на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в 2011 году поповоду двустороннего деформирующего артроза тазобедренных суставов III степени с выраженным болевым синдромом, комбинированной контрактуры тазобедренных суставов; дегенеративно-дистрофического заболевания поясничнокрестцового отдела позвоночника, компенсированного стеноза позвоночного канала на уровне L3-L4, L4-L5, L5-S1, радикулопатии S1 в стадии ремиссии. Пациент предъявлял жалобы на боль по передней поверхности тазобедренных суставов, хромоту на обе ноги, боль в поясничной области (W. Harris 45 баллов,Oswestry 54%).
При исследовании сагиттального профиля был диагностированнормальный тип вертикальной осанки (рис.6.2в). В марте 2011 г. было выполненототальное бесцементное эндопротезирование правого, а в сентябре 2011 г. – левого тазобедренного суставов конструкциями фирмы «Zimmer». Осмотрен через восемь месяцев после эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Жалоб наболевой синдром в области тазобедренных суставов не предъявлял (W. Harris 83балла), однако отметил значительное усиление болевого синдрома в поясничнойобласти (Oswestry 48%).Таблица 6.7 – Характеристика клинического и рентгенологического статусабольного П. до и после хирургического леченияИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ДоПослеоперации наоперации натазобедренных тазобедренныхсуставахсуставах458354483842283229351699195а)б)в)г)д)е)Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
