Диссертация (1154320), страница 39
Текст из файла (страница 39)
7.3е, ж).Таблица 7.3 – Характеристика клинического и рентгенологического статусабольной Р. после операции на позвоночникеИзученная характеристикаПо W. Harris (баллы)По Oswestry (%)Поясничный лордоз GLL (°)Угол наклона таза SS (°)Тазобедренный угол PI (°)Угол отклонения таза PT (°)Поясничный сколиоз СА (°)ПослеРасчетные значеоперации нанияпозвоночнике38‒18‒4168±11°1834±6°3838215±6°00В данном клиническом наблюдении на первом этапе хирургического лечения больной не удалось выполнить коррекцию сагиттального профиля туловищадо расчетных величин.
На втором этапе имплантация вертлужного компонентабыла выполнена без учета фиксированной позиции таза в ретроверсии при нахождении больной в положении стоя. Это привело к переводу инклинации чашки в ееизбыточную антеверсию и, как следствие, возникновению импиджмента заднегокрая вертлужного компонента с шейкой эндопротеза с рецидивирующими вывихами последнего.
Помимо этого, ножка эндопротеза была имплантирована выше242планируемой позиции, что стало причиной удлинения левой нижней конечности ифронтального дисбаланса туловища с перекосом таза и боковым отклонениемфиксированного позвоночника. Наличие положительного симптома Тренделенбурга и соответствующих жалоб в данном клиническом наблюдении обусловленонедостаточным натяжением средней и малой ягодичных мышц вследствие малогоофсета. Совокупность перечисленных факторов обусловила неудовлетворительный исход хирургического лечения у данной пациентки.Таким образом анализ результатов хирургического лечения больных с КВСи превалированием ДДЗП показал, что положительные исходы лечения при локальной декомпрессии на поясничном уровне позвоночника были достигнуты упациентов с нормальными позвоночно-тазовыми взаимоотношениями. Статические нарушения в послеоперационном периоде были выражены в меньшей степени у пациентов с параметрами сагиттального профиля, близкими к нормальнымзначениям.7.3 Обсуждение полученных результатов и обоснование комплексногоалгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения больныхс сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренногосустава и позвоночникаПредставленный в предыдущей главе анализ результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с коксо-вертебральным синдромом нафоне коксартроза III ст.
из числа группы сравнения, а также анализ результатовхирургического лечения пациентов с КВС с превалированием явлений ДДЗП позволил обосновать комплексный алгоритм выбора рациональной тактики хирургического лечения профильных больных.Пациенты с коксо-вертебральным синдромом характеризуются наличиемдегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренном суставе и пояснично-243крестцовом отделе позвоночника различной степени выраженности. При этом,успех хирургического лечения зависит не только от технического исполненияопераций на тазобедренном суставе и позвоночнике, но и от особенностей позвоночно-тазовых взаимоотношений, важнейшими из которых являются характер ивыраженность морфологических проявлений патологии позвоночно-двигательныхсегментов и способность пояснично-крестцового отдела позвоночника к компенсации.В случае превалирования в клинической картине явлений ДДЗП с признаками прогрессирующего неврологического дефицита пациенты должны бытьнаправлены на консультацию ортопеда-вертебролога (нейрохирурга).
При неэффективности консервативного лечения таким больным первым этапом следуетвыполнить декомпрессивную, декомпрессивно-стабилизирующую или декомпрессивно-стабилизирующую и корригирующую операцию на позвоночнике, авторым – эндопротезирование тазобедренного сустава.При отсутствия клинических и неврологических, а также рентгенологических признаков выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при отсутствии рентгенологических (поданным функциональной рентгенографии) признаков ригидности поясничногоотдела позвоночника у пациентов с доминированием проявлений коксартрозаследует первым этапом хирургического лечения выполнять эндопротезированиетазобедренного сустава с обязательным восстановлением анатомических взаимоотношений между бедренной костью и тазом (рис.
7.4а, б; 7.6).Это предполагает имплантацию ацетабулярной чашки в истинный центр ротации тазобедренного сустава с соблюдением ее анатомичной антеверсии и инклинации, а также имплантацию бедренного компонента с восстановлением анатомической длины нижней конечности и офсета (рис. 7.4в, г, д; 7.6).Выполнение этих рекомендаций обеспечивает восстановление нормальныхпозвоночно-тазовых взаимоотношений во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а способность позвоночника к компенсации приводит к купированию поясничного болевого синдрома.244а)в)б)г)д)Рис. 7.4.
Рентгенограммы позвоночника и таза больного С. 27 лет (протокол №1.39) в положении стоя: а, б) до операции; в-д) через восемь месяцев после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Восстановление сагиттального позвоночно-тазового профиля.При наличии у пациентов с коксо-ветебральным синдромом, проявляющимся преимущественно коксартрозом III ст., выраженных, как правило длительно существующих, дегенеративно-дистрофических изменений в поясничнокрестцовых позвоночно-двигательных сегментах, следует также путем выполнения клинических и дополнительных исследований в соответствии с предложенным диагностическим алгоритмом оценить потенциал пояснично-крестцового отдела позвоночника к компенсации.В случае отсутствия выраженной ригидности (разница в GLL на функциональных рентгенограммах более 10°) необходимо выполнить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с восстановлением анатомического центраротации, длины нижней конечности и офсета (рис.
7.5; 7.6).245При этом, в послеоперационном периоде возможно лишь уменьшение, а зачастую – сохранение болевого синдрома в спине вследствие наличия и выраженности исходных морфологических изменений в позвоночнике. Пациенты даннойкатегории должны быть предупреждены о вероятности сохранения боли в пояснице и имевшей место неврологической симптоматики (при ее наличии), которыев дальнейшем могут стать основанием для консервативного или хирургическоголечения.а)б)в)г)д)е)Рис. 7.5 Рентгенограммы позвоночника и таза больного С.
64 лет (протокол № 1.353) в положении стоя: а, б) до операции; в, г) функциональные рентгенограммыдо операции; д, е) через восемь месяцев после эндопротезирования правого и тримесяца после эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Восстановление сагиттального позвоночно-тазового профиля.При клиническом и рентгенологическом (функциональное исследование)выявлении признаков выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, атакже ригидности позвоночно-двигательных сегментов (разница в GLL на функциональных рентгенограммах менее 10°), исключающих полноценную компенса-246цию со стороны позвоночника после операции на тазобедренном суставе, у пациентов, молодого, среднего и пожилого возраста, страдающих коксартрозом и значительнымидегенеративно-дистрофическимиизменениямивпояснично-крестцовом отделе позвоночника, показано выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (суставов) с восстановлением анатомическихвзаимоотношений между бедренной костью и тазом (рис.
6.14а). С этой цельюнеобходимо выполнить имплантацию ацетабулярной чашки в истинный центр ротации тазобедренного сустава с соблюдением ее анатомичной антеверсии и инклинации, а также имплантацию бедренного компонента с восстановлением анатомической длины нижней конечности и офсета. Вторым этапом хирургическоголечения указанной категории пациентов следует выполнить корригирующее вмешательство на позвоночнике, которое позволит восстановить глобальный сагиттальный и фронтальный баланс туловища (рис. 6.14г-е).При клиническом и рентгенологическом (функциональное исследование)выявлении признаков выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, атакже ригидности позвоночно-двигательных сегментов (разница в GLL на функциональных рентгенограммах менее 10°), исключающих полноценную компенсацию со стороны позвоночника после операции на тазобедренном суставе, у пациентов старческого возраста, страдающих коксартрозом и имеющих компенсированную (сбалансированную) фиксированную деформацию позвоночника, допустимо выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сприменением ряда методик, в результате использования которых фронтальныепозвоночно-тазовые взаимоотношения останутся без изменений.
К ним относятся:восстановление центра ротации тазобедренного сустава с удлинением нижней конечности (рис. 6.11) имплантация ацетабулярного компонента выше анатомического центра ротации с восстановлением длины нижней конечности (рис. 6.12), атакже восстановление истинного центра ротации тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомией проксимального отдела бедренной кости по методике T.Paavilainen (рис.
6.13).Следует еще раз особо отметить, что в большей степени возможно сохранение компенсированной фронтальной позвоночно-тазовой статической деформации, так как устранение при эндопротезировании контрактуры тазобедренного сустава, как правило, приводит к изменению сагиттальных взаимоотношений в си-247стеме тазобедренный сустав – таз – позвоночник вследствие уменьшения антеверсии таза.По нашему мнению, имплантация вертлужного компонента выше истинного центра ротации тазобедренного сустава позволяет не только сохранить неизменность фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений, но и способствуетсохранению «привычных» сагиттальных характеристик – избыточной антеверсиитаза и усиленного поясничного лордоза (рис. 6.12).Эндопротезирование тазобедренного сустава с укорачивающей остеотомиейпроксимального отдела бедренной кости, транспозицией большого вертела нанаружную поверхность ее диафиза и остеосинтезом при помощи стягивающейпетли и (или) винтов по методике T.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
