Диссертация (1154302), страница 50
Текст из файла (страница 50)
Ортопедическое укорочение нижней конечности — 3,5 см. Рубцовые изменения мягких тканей бедра. Пассивные движения в правом тазобедренном суставе (в градусах): Sin: S: 0-5-40; F: 50-0-10;R: 10-0-10. Комплексная оценка по шкале Харриса — 15 баллов. 28.11.2014 г. выполненапервичная артропластика правого тазобедренного сустава гибридной системой SmithNephew. При проведении операции произошел раскол кортикального слоя в зоне калькара до1 см длиной. Выполнена стабилизация раскола проволочным серкляжем.
Послеоперационный период: длительность пребывания в палате интенсивной терапии — 22 часа, боль в пахупри переводе в общую палату — 64 балла (по ВАШ), встала на костыли — на 2-е сутки послеоперации, швы сняты на 14-е сутки после операции, движения по выписке из стационара:Sin: S: 0-0-80; F: 25-0-10; R: 25-0-25. Выписана на 18-е сутки после операции (рис. 75, 76).Рис. 75. Рентгенограммы пациентки П-ной, 23 года: до операции (слева), после операции (в центре), через после операции (справа)253Рис. 76. Функциональный результат через годПосле выписки из стационара проходила реабилитацию по комбинированной схеме.Полная нагрузка на конечность — с 2,5 месяцев. Осмотр через год: боль в паховой областиотсутствует, состояние мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, — субкомпенсация, ортопедического укорочения правой нижней конечности нет, пассивные движенияв правом тазобедренном суставе (в градусах): Sin: S: 0-0-90; F: 20-0-10; R: 25-0-25.
Положительный синдром Тренделенбурга. Сохраняется хромота. Комплексная оценка по шкалеХарриса — 86 баллов. Пациентка полностью удовлетворена результатами лечения.254ЗАКЛЮЧЕНИЕЗаболевания тазобедренного сустава в настоящее время представляют серьезнуюмедико-социальную проблему не только у нас в стране, но и за рубежом [21, 30, 44, 129,148, 163, 178, 204]. Данные официальной статистики свидетельствуют, что в структуре болезней костно-мышечной системы взрослого населения поражение позвоночника занимаетпервое место, частота его составлет 36,9%; артрозы — второе место (24,8%), артропатии неуточненной этиологии — третье (4,9%) [12]. Среди ревматических заболеваний распространенность дегенеративного поражения суставов и позвоночника составляет 2/3 [34, 117].
Несмотря на разнообразие причин и механизмов развития данных заболеваний, в конечномитоге формируется сложный симптомокомплекс, включающий клинические, биомеханические и биохимические изменения опорно-двигательного аппарата, которые приводят к выраженным статико-динамическим нарушениям не только тазобедренного сустава, но и опорнодвигательной системы в целом, а значит, к стойкой утрате трудоспособности больного.По прогнозам Организации Объединенных Наций и данным эпидемиологическихисследований, в связи с увеличением доли пожилого населения в общей популяции во второй половине XXI века можно ожидать роста распространности данной патологии от 2 до10 раз. В Ивановской области только при сравнении показателей 2011 и 2013 гг.
также отмечено повышение частоты заболеваний тазобедренного сустава на 2,2%. К другим факторам, способствующим росту заболеваемости, следует отнести постоянно совершенствующиеся способы диагностики и увеличение социальной активности инвалидов в результатерасширения средств коммуникации. Эти обстоятельства диктуют необходимость модернизации методов лечения данного заболевания. Большинство авторов [21, 44, 148] признаютвысокую эффективность артропластики тазобедренного сустава при тяжелых, далеко зашедших формах первичного или вторичного коксартроза. Артропластика позволяет в относительно короткие сроки избавить пациента от таких проявлений заболевания, как выраженный болевой синдром, ограничение движений в суставе, изменение длины конечностивследствие анатомического несоответствия нагружаемых суставных поверхностей, что вконечном итоге улучшает качество жизни.
В этом смысле данное хирургическое вмешательство является едва ли не самой востребованной ортопедической операцией.В России и в мире постоянно фиксируется рост количества подобных вмешательств.Так, в 2010 году на IX съезде травматологов-ортопедов России в Саратове главный травматолог-ортопед России С.
П. Миронов сообщил, что число оперативных вмешательста на255крупных суставах в Российской Федерации составило около 40 тысяч. В 2014 году этацифра увеличилась более чем в два раза, составив 85 602 операций (из доклада С. П. Миронова на X Юбилейном Всероссийском съезде травматологов-ортопедов в Москве). Подобная тенденция наблюдается и в Ивановской области, где с 1975 по 1995 гг. было имплантировано 767 искусственных тазобедренных суставов (от 30 до 45 в год), в 2007 г. — 141,а в 2014 г. — уже 413.В то же время зарегистрирован и рост частоты ревизионных вмешательств [35, 131].С одной стороны, это связано с осложнениями, количество которых после первичного протезирования остается клинически значимым, а с другой — с ограничением «выживаемости» протеза, которая различными производителями имплантов определена в среднем в15—20 лет.
Ревизионное протезирование проводится в менее благоприятных условиях, нафоне тяжелого соматического статуса больных, дегенеративных изменений окружающихсустав мягких тканей, локальных инфекционных процессов, дефектов костной ткани, чтосопряжено с большим количеством осложнений и, как следствие, более высоких экономических затрат по сравнению с первичным вмешательством.Основные проблемы, которые должен решить ортопед, выполняющий данную операцию, были сформулированы еще на заре эры эндопротезирования.
Это уменьшение количества ревизионных вмешательств за счет удлинения сроков выживаемости конструкцийдо максимально возможного, снижение частоты осложнений в послеоперационном периоде, максимальная физическая и социальная адаптация пациента после операции, повышение его удовлетворенности результатами вмешательства, увеличение его доступности.Одним из путей реализации этих целей может стать разработка индивидуальных алгоритмов ведения пациентов с учетом этиологии заболевания, степени биомеханических реактивных изменений в суставе, а также наличия сопутствующей патологии. Учитывая тотфакт, что послеоперационное и диспансерное ведение пациентов в основном осуществляется в амбулаторных условиях (срок пребывания в стационаре ограничен и редко превышает две недели), то подобные алгоритмы будут полезны не только оперирующим ортопедам,но и врачам других специальностей: терапевтам, врачам-реабилитологам, хирургам.Целью нашего исследования была разработка концепции медицинского сопровождения пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава в зависимости от этиологии,клинико-рентгенологических изменений и степени нарушения статико-динамическихфункций сустава с целью повышения эффективности лечения.Для достижения поставленной цели было обследовано 1954 пациента, которым выполнялась первичная артропластика тазобедренного сустава в лечебных учреждениях города256Иванова с 2007 по 2014 гг.
Исследование проходило в два этапа, продолжительность каждогосоставила четыре года. На первом этапе (2007—2010 гг.) было обследовано 668 больных,разделенных на пять групп с учетом этиологии заболевания. 1-я группа включала пациентовс первичным (идиопатическим) коксартрозом, 2-я — с диспластическим, 3-я — с травмамипроксимального отдела бедра или последствиями травм ацетабулярной впадины и шейкибедра, 4-я — с вторичной патологией на фоне системных воспалительных заболеваний,5-я — с аваскулярным некрозом головки бедренной кости.
На данном этапе решался вопрособ исходном состоянии, структуре заболеваний тазобедренного сустава и степени его клинико-рентгенологических изменений. Выясняли особенности течения заболевания в каждойгруппе, причины осложнений и неудовлетворенности исходами операции у пациентов. Тщательное предоперационное клинико-инструментальное обследование, динамическое наблюдение за больными осуществлялось в течение первых трех лет.
После выписки из стационарапациентов приглашали на осмотр через три, шесть, двенадцать месяцев, три и пять лет послеимплантации. Результаты обследования заносились в индивидуальную карту.Результаты исследования позволили выявить неоднородность как полового, так иколичественного состава больных. Так, в 1-й группе преобладали женщины, в то время какв 5-й — мужчины. Среди лиц с диспластическим коксартрозом в случае врожденной несостоятельности сустава, манифестирующей в виде дисплазии или врожденного вывиха, преобладали женщины, в случае поражения тазобедренного сустава, развившегося на фоне болезни Легг — Кальве — Пертеса и юношеского эпифизиолиза головки бедра, — мужчины.Среди пациентов с посттравматическим коксартрозом переломы проксимального отделабедра чаще регистрировались у пожилых женщин, что было обусловлено развитием сенильного остеопороза, а посттравматический коксартроз в результате повреждения тазачаще наблюдался у мужчин работоспособного возраста.
В 4-й группе статистически значимых различий среди пациентов обоего пола не выявлено. В количественном отношениигруппы также были неравнозначными. Среди причин проведения артропластики первоеместо занимал первичный коксартроз (37,4%), второе (25,3%) — заболевания с диспластической природой поражения сустава, третье — травмы и посттравматические пораженияи остеонекроз головки бедра (17,2 и 17,4% соответственно). Необходимо отметить, чтобольшая часть больных 3-й группы имела переломы проксимального отдела бедренной кости.
Наименьшую по распространенности группу (2,7%) составили лица с вторичными поражениями на фоне системных воспалительных заболеваний, у 9 из них был диагностирован ревматоидный артрит. Учитывая этиологию заболевания у пациентов 2-й, 3-й и 4-йгрупп, артропластика относилась к сложным хирургическим манипуляциям [24, 44, 148].257При сборе анамнеза для установления степени агрессивности течения заболеванийтазобедренного сустава уточнена их длительность, т. е. время, прошедшее с момента манифестации болезни до момента артропластики сустава, также учитывали продолжительностьпостоянного болевого синдрома. На тяжесть течения заболевания косвенно указывала способность опорно-двигательной системы приспосабливаться к изменяющимся статикодинамическим нарушениям в суставе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
