Диссертация (1154302), страница 48
Текст из файла (страница 48)
165).Таблица 165Приверженность к лечению у пациентов исследуемых групп, M ± m, баллыГруппыДвигательнаяМеханическаяМедикаментознаяактивностьпрофилактикапрофилактикауровеньоценкауровеньоценкауровеньоценкаПервая16,5 ± 0,9высокая8,5 ± 1,6высокая0,9 ± 2,4низкаяВторая17,2 ± 0,7высокая6,4 ± 1,4умеренная8,5 ± 2,1высокаяТретья18,2 ± 0,8высокая7,2 ± 1,3высокая8,4 ± 2,1умереннаяЧетвертая16,5 ± 0,7высокая8,6 ± 1,5высокая4,2 ± 2,8умереннаяПятая17,4 ± 0,8высокая7,9 ± 1,4высокая4,8 ± 3,1умереннаяВсего17,2 ± 0,7высокая7,7 ± 1,3высокая4,6 ± 3,1*умереннаяНаибольшие различия выявлены в группах при оценке приверженности к применению медикаментозных методов профилактики.
Наименьшая комплаентность выявленау больных первой группы, что было связано с необходимостью выполнения инъекций. Так,только двум пациентам проводили манипуляции. Оба они являлись медицинскими работниками. В третьей группе низкая мотовированность в большинстве случаев была связанас необходимостью проводить регулярные лабораторные исследования в поликлинике.В четвертой и пятой группах статистически значимых различий выявлено не было. Приверженность к медикаментозной профилактике оценивалась как умеренная. Причинамиотказа от приема препаратов явились относительно высокая цена (36 и 40% случаев соответственно) и отсутствие их в ближайшей аптеке (22 и 28%) (рис. 70).Число пациентов, абс.необходимостьлабораторного контроля80706050403020100доступностьнеудобство применениявысокая цена1 группа2группа3 группа4 группа5 группаРис.
70. Причины отказа от применения методов медикаментозной профилактикиу пациентов различных групп в амбулаторных условиях243На основании полученных данных с 2012 г. применяется следующая схема медикаментозной профилактики: инъекционные нефракционированные гепарины — в палате интенсивной терапии, после перевода в общую палату — таблетированные антикоагулянты,рекомендованные на амбулаторном этапе. При назначении антиагрегантов или инъекционных препаратов, учитывая данные по приверженности лечению, пациентам было рекомендовано более частое посещение врача, который бы дополнительно контролировал корректность проведения профилактики на текущем этапе, и ультразвуковое исследование 1 разв месяц. В результате частота тромбоэмболических осложнений на втором этапе исследования сократилась с 5,8 до 3,4% (табл.
166). Более чем в половине случаев тромбозы былибессимптомными и выявлены случайно при активном ультразвуковом исследовании сосудов. У 68,3% пациентов IА и IБ подгрупп были зафиксированы осложнения. Все эти больные после выписки из стационара получали антиагреганты. Поскольку не всем пациентамэтих групп проводилась реабилитация в условиях стационара, то данные осложнения мысвязываем со снижением врачебного контроля и низкой комплаентностью к медикаментозной профилактике в поликлинике.
Косвенно это подтверждает и анализ структуры осложнений. Так, большинство из них обнаружено при дополнительном ультразвуковом обследовании, которое чаще проводили у пациентов I группы. Проксимальные и дистальныетромбозы развились у 16 больных и были связаны с ограничением физической активностииз-за перипротезного перелома (у 5) и вывиха (у 2), у остальных — из-за выраженной саркопении (средний возраст больных — 76 лет) или полиостеоартроза, связанного с системной патологией.Таблица 166Тромбоэмболические осложнения, возникшие после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на втором этапе исследования (n = 44)ОсложненияIА подгруппа IБ подгруппаII группаIII группаВсегоабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%0012,3000012,312,324,5000036,8Дистальный тромбоз49511,424,524,51329,5Дистальный бессимптомный тромбоз1125613,6613,649,12761,4Всего1636,51431,8818,1613,644100ТЭЛАПроксимальныйтромбозПримечание: p < 0,01 при сравнении данных между нозологическими формами.244ТЭЛА возникла у одного пациента после операции по поводу перелома шейки бедренной кости, что потребовало госпитализации в сосудистое отделение с удалением тромба.
Во всех случаях осложнения были успешно купированы.Геморрагические осложнения во всех случаях наблюдались в раннем послеоперационном периоде (табл. 167). Как и на первом этапе исследования, преобладали послеоперационные гематомы, а стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта зафиксированы у двухпациентов.Таблица 167Геморрагические осложнения, возникшие после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на втором этапе исследования (n = 23)IА подгруппаIБ подгруппаII группаIII группаабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Кровотечениеиз желудочнокишечного тракта000028,70028,7Гематомы14,3521,7730,4834,82191,3Всего14,3521,7939,1834,823100ОсложненияВсегоПримечание: p < 0,01 при сравнении результатов между нозологическими формами;p < 0,05 при сравнении результатов между группами.В 14 случаях гематомы дренировали, в остальных — хирургической манипуляциине потребовалось.
Хороший результат получили у 19 пациентов, у двух больных наблюдалось нагноение гематом. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта купировали консервативно с хорошим результатом.Как и на первом этапе исследования, среди неврологических осложнений чаще регистрировали недостаточность седалищного нерва в результате травмы с тракционным механизмом при интраоперационном восстановлении длины конечности, что объясняется более частой регистрацией данного осложнения у пациентов II и III групп, поскольку у нихотмечалось более выраженное предоперационное укорочение (табл. 168). Бедренный нервбыл поврежден у одного пациента с выраженными посттравматическими изменениямимягких тканей, механизмом травмы было интраоперационная компрессия ретракторами.В зависимости от степени повреждения по шкале MRC (British Medical ResearchCounsul) пациенты были распределены следующим образом: у одного — 0 баллов, у четырех — 1 балл, у шести — 2 балла, у восьми — 3 балла.245Таблица 168Неврологические осложнения, возникшие после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на втором этапе исследования (n = 194)IА подгруппа IБ подгруппаОсложненияПовреждениеседалищного нерваПовреждениебедренного нерваВсегоII группаIII группаВсегоабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%00315,9736,8842,11894,700000015,315,300315,9736,8947,419100Примечание.
Различия статистически значимы (p < 0,01).Проводимое консервативное лечение позволило получить полное восстановлениеу 88,9% пациентов (табл. 169).Таблица 169Восстановление неврологических функций у больных в послеоперационном периодена втором этапе исследования (n = 19)Сроки восстановленияБаллыпо шкале14 дней3 месяцев6 месяцев12 месяцевабс.%абс.%абс.%абс.%I736,8842,11473,71789,5II947,4947,4421,1210,5III315,8210,515,200IV00000000V00000000SunderlandПримечание: при сравнении результатов, полученных в 14 дней и 3 месяца, различия недостоверны (p > 0,05), остальные различия статистически значимы (p < 0,01).Перипротезные переломы наблюдались у 26 пациентов. 23 из них возникли во времяоперации, у трех больных — при падении после выписки из стационара (табл.
170).Более чем в половине случаев данный вид осложнений встречался у пациентовIII группы, что относит их к группе риска. Тактика лечения такого повреждения не отличалась от той, которой мы придерживались на первом этапе исследования (табл. 171). Во всех246случаях были получены положительные результаты лечения, нестабильности имплантане было выявлено ни у одного больного, дополнительной ревизии не потребовалось.Таблица 170Перипротезные переломы, возникшие после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на втором этапе исследования (n = 36)РаспределениеIА подгруппа IБ подгруппапереломов согласно Ванкуверскойабс.%абс.%классификацииII группаIII группаВсегоабс.%абс.%абс.%А0038,39252158,33391,7В000012,825,638,3С0000000000Всего0038,31027,82363,936100Примечание.
Различия статистически значимы (p < 0,01).Таблица 171Методы лечения перипротезных переломов, возникших после первичногозамещения тазобедренного сустава у больных на втором этапе исследования (n = 36)Вид леченияЧисло больныхабс.%Консервативное лечение411,1Фиксация большого вертела1952,8Остеосинтез церкляжем1027,8Остеосинтез пластиной и церкляжем38,3Всего36100На втором этапе исследования у 22 больных произошел вывих головки эндопротеза(табл. 172). Как и на первом этапе, более 70% случаев данных осложнений было выявленов первые три месяца после хирургического вмешательства, при этом только у двоих пациентов они произошли во время пребывания в стационаре, у четырех — в более поздниесроки.В 77,3% случаев вывихи были спонтанными. Полученные данные достоверноне отличались от результатов первого этапа исследования.
У 15 больных (68,2%) данноеосложнение было купировано при закрытом вправлении, 7 (31,8%) потребоваласьревизия.247Таблица 172Вывихи, возникшие после первичного замещения тазобедренного сустава,у больных на втором этапе исследования (n = 22)ВывихиIА подгруппа IБ подгруппаII группаIII группавсегоабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Ранние29,1418,2627,3522,71777,3Вторичные313,614,514,500522,7Всего522,7522,7731,8522,722100Инфекционные осложнения на втором этапе исследования были зафиксированыу 18 пациентов (табл. 173) и манифестировали в первый месяц после операции, что былосопряжено с инфицированием гематом (4 случая) и некрозами кожи и мягких тканей (12).При этом глубокая инфекция встречалась лишь у 2 пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
