Диссертация (1154302), страница 43
Текст из файла (страница 43)
Выявлена существенная роль внесуставного болевого синдрома в первый год после протезирования в структуре жалоб в позднем послеоперационном периоде. Большинство послеоперационных проблем возникло в первые три месяца после вмешательства в основном после выписки из стационара. Наиболее распространенной причиной болевого синдрома были поражения поясничного отдела позвоночника,бурсит большого вертела и тендинит ягодичных мышц, интенсивность которого быланаибольшей в период начала полной нагрузки на сустав. Разработанная дифференциальнодиагностическая таблица и денситометрическое исследование позволили в значительнойстепени облегчить детализацию болевого синдрома и выработать правильную тактику ведения пациента.
Снижение интенсивности боли, восстановление движений фиксировали вовсех этиологических группах к концу первого года после имплатации. При этом худшиерезультаты наблюдались во 2-й и 4-й группах, что было связано с более выраженной гипотрофией четырехглавой и ягодичных мышц, которая полностью не купировалась у частибольных даже по прошествии 5 лет. Мышечным дисбалансом мы объясняли и сохраняющуюся хромоту у пациентов этих групп, о чем свидетельствовала прямая корреляционнаязависимость между степенью декомпенсации мышц, стабилизирующих сустав, и сохраняющаяся остаточная хромота (r = 0,87).
Рентгенологическое исследование не выявило признаков нестабильности компонентов. У 29 больных гетеротопические оссификаты, соответствующие I—II классам (по системе Brooker), были зафиксированы в основном придиспластическом, посттравматическом и вторичном коксартрозах, что связано с травматичностью операции.Все осложнения и причины неудовлетворенности пациентов можно разделить на несколько групп.
К первой группе можно отнести причины, связанные с исходным состоянием как самого сустава (изменение анатомии, наличие неудаленных конструкций после ранее перенесенных вмешательств), вовлечением в патологический процесс смежных сегментов опорно-двигательного аппарата (деформация коленного сустава, поражение пояснич-211ного отдела позвоночника, конралатерального сустава), так и организма в целом (остеопороз, тяжелая системная патология), что необходимо учитывать при планировании вмешательств и послеоперационного ведения больного. Во вторую группу мы включили факторы, зависящие от действий хирурга и технического оснащения лечебного учреждения. Недостаточный опыт хирурга, неправильное предоперационное планирование, травматичность операции, недостаточное техническое обеспечение имплантами, инструментами,оборудованием, пренебрежение правилами выполнения артропластики, профилактикиосложнений, послеоперационного ведения нередко являются причинами наиболее тяжелыхосложнений.
В третью группу вошли причины, возникшие вследствие нарушения проведения реабилитационных мероприятий. Несоблюдение рекомендаций врача, особенно в первые три месяца после хирургического вмешательства, недостаток врачебного контроля, нередко наблюдающийся при амбулаторном долечивании, особенно у пациентов из районов,приводят не только к сохранению остаточного болевого синдрома и дефицита амплитудыдвижений, но и к поздней диагностике осложнений.
Выделение данной группы факторовв последнее время особенно актуально. Тенденция к увеличению количества артропластикприводит к сокращению сроков пребывания пациента в стационаре, а значит, к снижениюпродолжительности врачебного контроля. В каждой этиологической группе можно выделить пациентов, у которых высока вероятность развития осложнений, поэтому дифференцияция потоков больных только по этиологическому принципу не позволяет правильноопределить оптимальную тактику их ведения не только с медицинской, но и социальноэкономической точки зрения.КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ1.
Пациент Уш-в 56 лет. (И. Б. № 1706, группа 4, нестандартное протезирование).Поступил с диагнозом: Вторичный правосторонний коксартроз III ст. Смешанная контрактура. Ревматоидный артрит, серонегативный, суставная форма, ремиссия. Длительностьзаболевания—6лет.Длительностьпостоянногоболевогосиндрома—2 года.
Ранее операций в области правого тазобедренного сустава не проводилось. В местном статусе: боль в паховой области с иррадиацией по внутренней поверхности бедра —89 баллов (по ВАШ). Состояние мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, — декомпенсация. Ортопедическое укорочение правой нижней конечности — 2 см. Пассивные212движения в правом тазобедренном суставе (в градусах): Sin: S: 0-10-60; F: 0-5-10;R: 10-0-10. Комплексная оценка по шкале Харриса — 24 балла.18.05.2010 г. выполнена первичная артропластика правого тазобедренного суставасистемой De-Puy. Послеоперационный период: длительность пребывания в палате интенсивной терапии — 22 часа, боль в паху при переводе в общую палату — 75 баллов (поВАШ), встал на костыли на 2-е сутки после операции, швы сняты на 14-е сутки после операции, движения по выписке из стационара: Sin: S: 0-0-85; F: 20-0-10; R: 30-0-20.
Выписанна 16-е сутки после операции, осложнений не зафиксировано (рис. 56, 57).Рис. 56. Рентгенограммы пациента Уш-ва 56 лет до операции (слева), после операции (в центре), через 3 года после операции (справа)Рис. 57. Функциональный результат через 3 года213Дальнейшая реабилитация проходила в условиях реабилитационного центра 3 недели,далее в поликлинике.
Осложнений не зафиксировано. Осмотр через 3 года: боль в паховой области отсутствует, состояние мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, — компенсация,ортопедического укорочения правой нижней конечности нет, пассивные движения в правом тазобедренном суставе (в градусах): Sin: S: 10-0-120; F: 30-0-5; R: 35-0-25. Комплексная оценка пошкале Харриса — 87 баллов. Пациент полностью удовлетворен результатами лечения.2. Пациент К-н 38 лет. (И.
Б. № 2206, группа 5 стандартное протезирование). Поступил с диагнозом: Асептический некроз головки правого бедра. Ожирение III ст. Смешаннаяконтрактура. Длительность заболевания — 2 года. Длительность постоянного болевогосиндрома — 1,5 года. Ранее операций в области правого тазобедренного сустава не проводилось. В местном статусе: боль в паховой области с иррадиацией по внутренней поверхности бедра — 85 баллов (по ВАШ).
Состояние мышц, стабилизирующих тазобедренныйсустав, — декомпенсация (из-за выраженного болевого синдрома с трудом выполняет пробу Тренделенбурга — Дюшена, выраженная гипотрофия мышц бедра). Ортопедическоеукорочение правой нижней конечности — 2 см. Пассивные движения в правом тазобедренном суставе (в градусах): Sin: S: 0-10-50; F: 0-5-10; R: 10-0-10. Комплексная оценка по шкале Харриса — 15 баллов.29.09.2010 г. выполнена первичная артропластика правого тазобедренного суставасистемой Stryker. Послеоперационный период: длительность пребывания в палате интенсивной терапии — 22 часа, боль в паху при переводе в общую палату — 65 баллов(по ВАШ), встал на костыли на 2-е сутки после операции, швы сняты на 14-е сутки послеоперации, движения по выписке из стационара: Sin: S: 0-0-95; F: 30-0-10; R: 30-0-20.
Выписан на 16-е сутки после операции, осложнений не зафиксировано (рис. 58, 59).Рис. 58. Рентгенограммы пациента К-на 38 лет до операции (слева), после операции(в центре), через 3 года после операции (справа)214Рис. 59. Функциональный результат через 3 годаДальнейшую реабилитацию проходил в поликлинике. Осложнений не зафиксировано. Осмотр через 3 года: боль в паховой области отсутствует, состояние мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, — компенсация, ортопедического укорочения правой нижней конечности нет, пассивные движения в правом тазобедренном суставе (в градусах):Sin: S: 10-0-120; F: 30-0-10; R: 35-0-25. Комплексная оценка по шкале Харриса — 87 баллов. Пациент полностью удовлетворен результатами лечения.3.
Пациентка К-ва 48 лет. (И. Б. № 1997, 5 группа стандартное протезирование). Поступила с диагнозом: Асептический некроз головки правого бедра. Смешанная контрактура.Хронический гастрит. Хронический гепатит. Длительность заболевания — 3 года. Длительность постоянного болевого синдрома — 2 года. Ранее операций в области правого тазобедренного сустава не проводилось. В местном статусе: боль в паховой области с иррадиациейпо внутренней поверхности бедра — 93 баллов (по ВАШ). Состояние мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, — декомпенсация. Ортопедическое укорочение нижней конечности — 2,5 см. Пассивные движения в правом тазобедренном суставе (в градусах): Sin:S: 0-0-50; F: 10-0-10; R: 10-0-20.
Комплексная оценка по шкале Харриса — 15 баллов.23.06.2008 г. выполнена первичная артропластика правого тазобедренного суставасистемой Smith&Nephew. Послеоперационный период: длительность пребывания в палатеинтенсивной терапии — 19 часов, боль в паху при переводе в общую палату — 75 баллов(по ВАШ), встала на костыли — на 2-е сутки после операции, швы сняты на 14-е сутки после операции, движения по выписке из стационара: Sin: S: 0-0-100; F: 25-0-10; R: 25-0-25.215Выписана на 18-е сутки после операции. После выписки из стационара реабилитацию проходила в поликлинике.
Через 2 недели после выписки из стационара после падения появилась резкая боль в паху, укорочение оперированной конечности. Вызвана скорая помощь,доставлена в стационар, где диагностирован вывих эндопротеза, выполнено закрытоевправление. Выписана из стационара на 14-й день после вправления.
Впоследствии вывихине повторялись (рис. 60, 61).абвгРис. 60. Рентгенограммы пациентки К-вой 48 лет. До операции (а), после операции(б), вывих головки эндопротеза (в), после вправления (г)Рис. 61. Функциональный результат через 3 годаОсмотр через 3 года: боль в паховой области отсутствует, состояние мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав, — компенсация, ортопедического укорочения правойнижней конечности нет, пассивные движения в правом тазобедренном суставе (в градусах):Sin: S: 5-0-115; F: 30-0-10; R: 35-0-30. Комплексная оценка по шкале Харриса через3 года — 88 баллов. Пациентка полностью удовлетворена результатами лечения.2165.3. Результаты первичного протезирования у пациентовна втором этапе исследования после выписки из стационараСпустя год из исследования выпали 212 пациентов (16,5%): 186 человек (14,5%) измененили место жительства, 26 (2%) умерли.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
