Диссертация (1154302), страница 42
Текст из файла (страница 42)
У 7 больных повреждение седалищного нерва объяснялось тракционной травмой во время восстановления длины нижней конечности.Другим механизмом повреждения данных структур мы считали сдавление их ретракторами(4 случая). В остальных случаях (3 больных) травму мы объясняли позиционным сдавлениемнерва в раннем послеоперационном периоде. При переводе пациента из операционной дляуменьшения натяжения мышц бедра под коленный сустав подкладывали валик, что снижалоинтенсивность болевого синдрома.
Но при сохраняющейся анестезии и положении конечности, соответствующем наружной ротации в 10—15°, возникала возможность позиционногосдавления общего малоберцового нерва, что проявлялось соответствующей неврологическойсимптоматикой. В последующем для профилактики данного состояния валик подкладывалсятолько после восстановления чувствительности конечности (табл. 132).Таблица 132Неврологические осложнения, возникшие после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на первом этапе исследования (n = 14)Осложнения1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаВсегоабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Повреждениеседалищногонерва214,2750214,217,1001285,8Повреждениебедренногонерва0017,117,10000214,2Всего214,2857,1321,317,10014100Примечание: различия статистически значимы (p < 0,01) при сравнении данныхмежду нозологическими формами.206В зависимости от распределения по шкале MRC у двух пациентов поражение достигло 0 баллов, у 6 — 1 балла, у 4 — 2 баллов, у 2 — 3 баллов.Сразу после обнаружения осложнений проводилась консервативная терапия, которая продолжалась на амбулаторном этапе.
Динамика восстановления поврежденных нервовпоказала, что только у двух пациентов с легкими нарушениями к концу пребывания в стационаре оно было полным и в дальнейшем сохранялось. У остальных регресс симптомовначинался после 6 месяцев, и только у 11 больных он завершился полным восстановлением. В двух случаях сохранилась легкая слабость и незначительные чувствительные расстройства, одному пациенту из-за сохраняющегося пареза во время ходьбы требовался ортез для стабилизации голеностопного сустава (табл. 133).Таблица 133Восстановление неврологических функций у больных в послеоперационном периодеСроки восстановленияБаллыпо шкалеSunderland14 дней*3 мес.*6 мес.12 мес.абс.%абс.%абс.%абс.%I214,2214,2857,21178,7II428,7428,7321,4214,2III857,1857,1321,417,1IV00000000V00000000Примечание.
p < 0,01, * — при сравнении результатов, полученных через 14 днейи 3 месяца, различия недостоверны (p > 0,05).На первом этапе исследования у 29 пациентов (72,4%) обнаружен перипротезныйперелом, диагностированный интраоперационно. В послеоперационном периоде у трехбольных возник отрыв большого вертела во время падения, у пятерых вследствие травмыпроизошло повреждение ниже вертела, что потребовало госпитализации. У шести пациентов, получивших данный вид осложнений после выписки из стационара, повреждения соответствовали механизму травмы, у двух причиной перелома явился выраженный остеопороз (табл.
134). Нами использовалась ванкуверская классификация Duncan и Masri (1995)[14, 32] (прил. 8).Консервативный способ применялся при стабильности импланта и повреждении безсмещения. У 2 больных это были перфорации кортикального слоя, возникшие во время207формирования бедренного канала, в трех — переломы большого вертела без смещенияв послеоперационном периоде. В остальных случаях проводилась хирургическая стабилизация отломков. В результате проведенных мероприятий у всех пациентов было полученохорошее сращение отломков, нестабильности импланта не было выявлено ни у одногобольного, дополнительной ревизии не потребовалось (табл. 135).Таблица 134Перипротезные переломы, возникшие после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на первом этапе исследования (n = 29)Распределение1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаВсегопереломовпо Ванкуверскойабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%А517,31034,5724,126,9002482,7В13,413,426,90013,4517,3С000000000000Всего620,71137,993126,913,429100классификацииПримечание: различия статистически значимы (p < 0,01).Таблица 135Методы лечения перипротезных переломов,возникших после первичного замещения тазобедренного суставау больных на первом этапе исследования (n = 29).Вид леченияЧисло больныхабс.%Консервативное лечение517,3Фиксация большого вертела1551,6Остеосинтез церкляжем413,8Остеосинтез пластиной и церкляжем517,3Всего29100Вывихи были третьими по распространенности осложнениями после сосудистыхосложнений и переломов (табл.
136). Большинство дислокаций возникло в первые три месяца после хирургического вмешательства, при этом после выписки из стационара количество вывихов было в два раза больше (6 — в стационаре, 11 — в первые три месяца послевыписки).208Таблица 136Вывихи, возникшие после первичного замещения тазобедренного суставау больных на первом этапе исследования (n = 19)1-я группа2-я группа3-я группа4-я группа5-я группаабс.%абс.%абс%абс.%абс.%абс.%Ранние421,1421,1631,600315,71789,5Вторичные0015,715,70000210,5Всего421,1526,8737,300315,719100ВывихиВсегоВторичные вывихи (возникшие в период с 4-го месяца до 5 лет) зафиксированы после травмы только у двух больных.
В обоих случаях они были задними. В большинствеслучаев (73,7%) дислокации протеза расценивались как спонтанные и были связаны с мышечным дисбалансом и импиджментом между шейкой и костями таза. Необходимо отметить, что в девяти из четырнадцати случаев в анамнезе зафиксированы нарушения рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде.Мы придерживались следующей тактики лечения: после возникновения вывихабольной госпитализировался в стационар, под общим обезболиванием и хорошей миорелаксацией проводилось закрытое вправление, после чего — иммобилизация укороченнойгипсовой кокситной повязкой. При повторных дислокациях головки импланта выполнялиревизию, при которой устраняли причину, способствующую возникновению данного видаосложнений (рис.
55). В одном случае была заменена головка импланта для увеличенияовсета и восстановления отводящих мышц, в двух — вывих сочетался с переломом верхушки большого вертела в месте прикрепления малой и средней ягодичных мышц, что потребовало его восстановления, в трех — были восстановлены аддукторы и дополнительноудалены краевые разрастания, вызвавшие импиджмент между шейкой и оссификатами.Ревизия32%Закрытоевправление68%Рис.
55. Способы устранения вывихов, возникших после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на первом этапе исследования (n = 19)209В результате проведенных мероприятий у 18 пациентов повторных осложненийне наблюдалось, в одном случае в результате рецидивирующих вывихов больному былапроведена ревизионная операция в условиях реабилитационного центра.Инфекционные осложнения фиксировались у 16 пациентов (табл.
137) и классифицировались по системе Coventry — Fitzgerald — Tsukayama.Таблица 137Инфекционные осложнения, возникшие после первичного замещениятазобедренного сустава у больных на первом этапе исследования (n = 16)1-я группа2-я группа3-я группа4-я группа5-я группаабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%I424424531,300212,51593,7II16,30000000016,3III000000000000IV000000000000Всего531,3424531,316,3212,516100ТипосложненияВсегоПримечание: различия статистически значимы (p < 0,01) при сравнении результатоввнутри групп.Большинство осложнений фиксировалось в первый месяц после операции в результате некрозов кожи и инфицирования гематом.Большинство инфекционных осложнений локализовались поверхностно (87,5%)и не проникали в зону импланта.
При микробиологическом исследовании установлено, чтоу 16 больных причиной инфекции чаще всего был золотистый стафилококк: staphylococcusaureus — у 6 (37,5%) пациентов, pseudomonas aeruginosa — у 4 (25,0%), enterococcusfaecalis — у 2 (12,5%), отсутствие роста — у 4 (25,0%)Во всех случаях проводилась ревизия, вторичная хирургическая обработка, некрэктомия, попытка дебриджмента с сохранением эндопротеза, что привело к положительному результату лечения у большинства пациентов — 15 (93,7%), отрицательный исход имелместо у одного больного (6,3%).У одного больного с поздней инфекцией и развитием глубокой инфекции II типа поCoventry — Fitzgerald — Tsukayama протез был удален из-за септической нестабильности,выполнена установка неартикулирующего спейсера.
Дальнейшая ревизионная операциябыла выполнена в условиях федерального лечебно-реабилитационного центра с хорошимближайшим послеоперационным результатом.210Исследование по выяснению удовлетворенности пациентов результатами операциичерез три года после вмешательства показало, что несмотря на возникшие осложнения,81,8% респондентов были полностью удовлетворены результатами лечения, 14% в целомбыли довольны итогами артропластики и, несмотря на возникшие в послеоперационномпериоде проблемы, снова бы согласились на операцию.Анализ показал, что в первый год после артропластики у большинства пациентовбыли получены отличные и хорошие результаты на основе данных регресса болевого синдрома, восстановления объема движений, силы мышц, комплексной оценки по шкале Харриса и удовлетворенности пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
