Диссертация (1154302), страница 37
Текст из файла (страница 37)
103). Количество трансфузий зависело от тяжести операции и исходного уровня гемоглобина. В результате по данному показателю наиболее тяжелыми были операции у пациентов 3-й группы, на втором месте — у лиц с вторичным коксартрозом на фоне системной патологии, натретьем — у больных с диспластической этиологией заболевания.Таблица 103Число пациентов, которым проводилась гемотрансфузияМестопроведенияманипуляцииВ операционнойВ палате интенсивной терапииВсего1-ягруппа(n = 250)2-ягруппа(n = 169)3-ягруппа(n = 115)4-ягруппа(n = 18)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%0021,232,6000050,7187,22313,66253,9633,397,811817,7187,22514,86556,5633,397,812318,4Примечание. Различия статистически значимы (p < 0,01).5-ягруппа(n = 116)Всего(n = 668)174Для устранения боли использовали ненаркотические (кетаролак трометамол 30 мг)и наркотические (тримеперидин 0,04 г) анальгетики.
Инъекции последних производилисьпри возникновении интенсивного болевого синдрома. Эффективность обезболиванияв первые сутки после операции оценивали по двум показателям: количеству введенныхнаркотических средств и количеству баллов по ВАШ боли при переводе из палаты интенсивной терапии (табл. 104).Таблица 104Эффективность обезболивания у пациентов в первые сутки после операции, М ± mПоказательКоличество инъекцийнаркотических средствКоличество баллов поВАШ1-я2-я3-я4-я5-яСредниегруппагруппагруппагруппагруппазначения2,0 ± 0,53±12±13±12,0 ± 0,52,5 ± 1,046 ± 852 ± 1351 ± 1253 ± 1847 ± 1650 ± 14Примечание. Различия статистически не значимы (p > 0,05).Интенсивность болевого синдрома удалось снизить только до умеренных величин,для чего в среднем потребовалось 2,5 инъекции наркотических веществ. Во 2-й, 3-й и 4-йгруппах боль оставалась интенсивной, что объяснялось более высокой травматичностьюхирургического вмешательства.Для антибиотикопрофилактики применялась трехдневная схема с использованиемцефалоспорина 1-го поколения (цефазолин).
Выбор данного антибиотика был обусловленего бактерицидным действием в отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также анаэробных грамположительных бактерий, высокойбиодоступностью в костной ткани, синовиальной оболочке, мышцах, гематомах [75], оптимальной экономической эффективностью. Препарат вводился в течение трех дней в дозе1 г в сутки, при этом первая инъекция применялась за 30 минут до начала операции. Данная методика являлась эффективной и способствовала снижению темпов роста антибиотикорезистентных штаммов бактерий [93].На всех этапах исследования профилактика венозных тромбоэмболических осложнений представляла собой сложную систему, включающую до-, интра- и постоперационный компоненты.
На первом выявлялись врожденные и приобретенные факторы риска развития тромбозов, проводилась их коррекция. Интраоперационная профилактика быланаправлена на уменьшение травматичности хирургического вмешательства, проведение175адекватного обезболивания, снижение длительности операции, коррекцию гемодинамических расстройств. После операции в стационаре осуществлялась ранняя мобилизация пациента, применялись механические и медикаментозные средства профилактики. На амбулаторном этапе рекомендовали использовать их в сроки до 2—3-х месяцев.
Большинство рекомендаций указывает на необходимость медикаментозной профилактики, однако известно, что применение данных препаратов сопряжено с риском развития кровотечений в послеоперационном периоде. На первом этапе исследования в стационаре использовалсяфраксипарин, который вводился по рекомендуемой схеме еще до вмешательства, затемв палате интенсивной терапии и в общей палате. На этапе амбулаторного долечиванияприменяли варфарин.После перевода пациента в общую палату продолжалась начатая обезболивающаятерапия, профилактика тромбоэмболических, инфекционных осложнений, проводилсякомплекс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление движений воперированном суставе. Средний срок пребывания больного в стационаре в послеоперационном периоде составил 15,5 ± 2,2 дня: в 1-й группе — 14 ± 2 дня, во 2-й — 17 ± 2 дня,в 3-й — 15 ± 2 дня, в 4-й — 18 ± 3 дня, в 5-й — 14 ± 2 дня.Первые изометрические движения в конечности пациент должен был осуществлятьв палате интенсивной терапии, сидеть и стоять у постели разрешалось на второй день.
Совторого-третьего дня можно было ходить на костылях с частичной нагрузкой (не более20% массы тела) на оперированную конечность. Постепенно двигательный режим расширялся, и к выписке пациент самостоятельно передвигался на костылях по больнице. Дополнительно применяли комплекс немедикаментозных средств восстановления, включающийзанятие лечебной физкультурой, дыхательную гимнастику, массаж поясничного отдела позвоночника и бедер, использование двигательного аппарата для продолжительной пассивной мобилизации коленного и тазобедренного суставов «АРТРОМОД» модификации К1comfort Chip set, физиотерапевтические мероприятия (магнитотерапию, УФО, УВЧ), способствующие восстановлению движений, профилактике осложнений, уменьшению отекаконечности, заживлению раны (табл.
105, рис. 43, 44).Большое значение придавалось эрготерапевтическим мероприятиям, направленнымна восстановление повседневных бытовых, социальных и профессиональных навыков, способствующих социальной адаптации и улучшению качества жизни пациентов.Восстановление пациентов после первичного протезирования тазобедренного сустава отражено на рисунке 45, из которого видно, что независимо от этиологии заболеванияв первые двое суток после операции происходила вертикализация больного.
Постановка на176костыли в более позднем периоде осуществлялась только у 37 пациентов и была связанас общей слабостью и ограничением подвижности смежных суставов. К концу первой недели больные передвигались в пределах палаты, а к 8—10 суткам могли самостоятельно ходить на процедуры.Таблица 105Немедикаментозные средства реабилитациив раннем послеоперационном периоде1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаМероприятия(n = 250)(n = 169)(n = 115)абс.%абс.%абс.%абс.25010016910011510014357,2 12674,583Физиотерапия** 19879,2 13479,368,8 169100Лечебнаягимнастика(n = 18)Всего(n = 116)(n = 668)%абс.%абс.%1810011610066810072,21688,99783,646569,68977,41810010489,754381,37867,818100877552478,4Массажпоясничногоотдела и бедер*Занятиена тренажере172«Артромод»*Примечание: различия статистически значимы: * — p < 0,01; ** — p < 0,05.Рис. 43. Аппарат для продолжительной пассивной мобилизации коленного и тазобедренного суставов «АРТРОМОД» модификации К1 comfort Chip set (слева), пример использования аппарата (справа)177Рис.
44. Тренажеры, используемые для восстановления движений в позднем периодереабилитации (слева), пример использования велотренажера (справа)Срок, дни1081-я группа62-я группа3-я группа44-я группа25-я группа0ВертикализацияПеремещение накостылях в пределахпалатыПеремещение накостылях вне пределовпалатыРис. 45. Сроки восстановление пациентов в стационаре после операции.Примечание.
Различия статистически не значимы (p > 0,05)Уменьшение интенсивности болевого синдрома, а также увеличение амплитудыпассивных движений свидетельствовало о положительной динамике восстановления пациента в стационаре (табл. 106, рис. 46).Таблица 106Интенсивность болевого синдрома у больныхдо операции и перед выпиской из стационара М ± mВыраженность боли 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаСреднееДо операцииПеред выпискойиз стационара82 ± 2271 ± 3586 ± 3373± 3193 ± 2181 ± 2835 ± 1138 ± 1928 ± 939 ± 1623 ± 833 ± 13Примечание. Различия статистически не значимы (p > 0,05).178Объем, град403020100СгибаниеРазгибаниеОтведение1-я группа2-я группа4-я группа5-я группаПриведениеНаружнаяротацияВнутренняяротация3-я группаРис.
46. Объем восстановленных пассивных движений через 2 недели после операции в различных этиологических группах.Примечание. Различия статистически не значимы (p > 0,05)После выписки из стационара реабилитационные мероприятия проводились в амбулаторных условиях и включали профилактику тромбоэмболических осложнений, разрабатывали активные и пассивные движения в оперированном суставе.
Особое внимание уделялось восстановлению динамического стереотипа движений. Ориентировочная схема реабилитации пациентов представлена в таблице 107.Таким образом, основываясь на результатах дооперационного обследования, продолжительности операции, оценке послеоперационной кровопотери, падения уровня гемоглобина, количества гемотрансфузий, сроках пребывания в палате интенсивной терапии,можно заключить, что более тяжелые вмешательства были во 2-й, 3-й и 4-й группах.В большинстве случаев это связано с выраженностью анатомических изменений в результате развития болезни и предшествующего лечения, наличия неудаленных металлоконструкций, а также с изменением «качества» костной и окружающих сустав мягких тканей.В раннем восстановительном периоде при выписке из стационара у всех пациентов болевойсиндром уменьшился до уровня умеренной боли по ВАШ.
Пассивные движения восстановились в 1-й, 2-й и 3-й группах до уровня дооперационных, а в 4-й и 5-й значительно превосходили предоперационные значения. Выявлена лучшая динамика восстановления амплитуды пассивных движений у больных с небольшим сроком длительности заболевания.Таблица 107Ориентировочная схема реабилитации пациентов после первичного замещения тазобедренного суставаМероприятияЛиквидация гемодинамических расстройствСроки1—2-е суткиС первых суток до восстановления движений в суставеПрофилактика тромбоэмболических осложненийАнтибиотикопрофилактика1—3-и суткиС 1-х по 7-е сутки (в зависимостиот купирования болевого синдрома)ОбезболиваниеАктивизация больногос 1—2-х сутокПассивные движения в оперированном суставе в сочетании с активными движениями в контрлатеральном суставес 1—2-х сутокВставание с постелисо 2—3-х сутокХодьба на костылях по палате с методистом с дозированной нагрузкой на оперированную конечностьсо 2—4-х сутокХодьба на костылях за пределами палаты с методистом с дозированной нагрузкой на оперированнуюконечностьс 3—4-х сутокХодьба на костылях за пределами палаты по лестнице с методистом с дозированной нагрузкой нас 4—5-х сутокоперированную конечностьСамостоятельная ходьба на костылях за пределами палаты, включая подъем и спуск с лестницы, с дозированной нагрузкой на оперированную конечностьПолная нагрузка на оперированную конечностьВосстановление динамического стереотипа походкис 4—5-х сутокс 8—10-й неделис 5-х суток до 6—9-го месяца179Присаживание в постелиОкончание табл.
107МероприятияСрокис 1-го дня до восстановленияактивности в оперированнойконечностиКонтроль положения конечности в постели (укладка)ЛФКЗанятия ЛФК в палате1—6-е суткиЗанятие ЛФК в зале7—16-е суткис 14—18-х суток (в зависимостиот сроков выписки из стационара)Аппаратные методы восстановления движений в палате4—6-е суткиАппаратные методы восстановления движений в кабинете ЛФК7—16-е суткиАппаратные методы восстановления движений в кабинете ЛФК (в отделении медицинской реабилитации, реабилитационном центре)после выписки из стационара с14—18-х суток в течении 3 недельЗанятия ЛФК в бассейне (в отделении медицинской реабилитации, реабилитационном центре)с 3—4-й неделиВосстановление движений с использованием биологически обратной связи (в отделении медицинскойреабилитации, реабилитационном центре)с 3—4-й неделиФизиотерапия и массажМассаж контрлатерального бедрас 3—4-го дня (7—10 сеансов)Массаж поясничной области и бедерс 3—4-й недели (7—10 сеансов)Магнитотерапиясо 2—4-х суток (7—10 сеансов)УВЧсо 2—4-х суток (7—10 сеансов)УФОсо 2—4-х суток (7—10 сеансов)Миоэлектростимуляция (в отделении медицинской реабилитации, реабилитационном центре)со 2—4-й недели180Занятие ЛФК самостоятельно (в амулаторных условиях)1814.2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
