Диссертация (1154302), страница 34
Текст из файла (страница 34)
Привыраженном остеопорозе возможно «сминание» краев вертлужной впадины, поэтому передманипуляцией проводили удаление разрастаний. Если после этого невозможно было провести вывих, головку резецировали, бедро ротировали кнаружи, а головку извлекали с помощью штопора или после предварительной фрагментации [44].Перед резекцией головки тщательно скелетировали шейку бедра от костных разрастаний и мягких тканей.
Плоскость резекции располагалась под углом 45° от верхушкибольшого вертела до дуги Адамса на 2 см выше малого вертела. Манипуляция проводиласьосцилирующей пилой, головка удалялась и оставлялась до конца операции. Если требовалась костная пластика, материал брался из удаленной головки.Обработку вертлужной впадины начинали с установки элеваторов Гомана дляотведения мягких тканей, что улучшало интраоперационный обзор. Долотом и электроножом удаляли мягкие ткани, лимб и костные краевые разрастания в передней поверхности и крыше впадины, на задней колонне ацетабулярной впадины удаление тканейпроводили без использования электроножа, чтобы избежать повреждения седалищногонерва.Обработку впадины начинали с фрез малого диаметра.
Всегда использовали низкообротистую дрель для профилактики «деформации» впадины, что увеличивало надежностьпервичной фиксации компонента. Формирование места имплантации проводили в анатомическом положении впадины. При диспластическом поражении типа II и III поHartofilakidis или выраженных протрузионных коксартрозах допускалось смещение поло-159жения чашки не более 2 см. Обработку проводили до появления «кровавой росы» в губчатой кости. Всегда стремились максимально удалить склероз кости. При выявлении кистыее обрабатывали электроножом, а при больших размерах проводили пластику из кости удаленной головки бедра.
Обработку проводили с учетом ориентации будущего компонента.Костными ориентирами служили поперечная связка и верхний край вертлужной впадины.Учитывали возможное изменение ориентиров из-за разворота таза, в результате недостаточной фиксации, при проведении вывиха головки бедра. При изменении анатомии крышив результате костных разрастаний или ее дефекте при диспластическом коксартрозе и длительно существующем асептическом некрозе головки всегда стремились к полному покрытию чашки.Имплантацию чашки проводили в положении 40–45° от горизонтальной линии(наклон чашки), антеверсией 10–15°. При использовании ацетабулярного компонентацементной фиксации непосредственно перед установкой шилом или сверлом малогодиаметра проводили остеоперфорацию склеротической поверхности в несколькихместах.
Цемент распределяли равномерно во впадине, в дальнейшем устанавливали компонент, до окончания реакции полимеризации удаляли излишки цемента костной ложкой. В течение периода полимеризации впадину орошали физиологическимраствором для уменьшения выраженности термической реакции на губчатую костьвпадины.Перед установкой вкладыша тщательно проводили санацию установленного ацетабулярного компонента, долотом и кусачками удаляли остеофиты, которые могли бы привести к импичменту и вывиху головки эндопротеза.
С помощью импактора устанавливаливкладыш.Перед началом имплантации оперируемую конечность помещали в стерильныйкарман из простыней. Элеваторами Гомана, подведенными под большой вертел и дугуАдамса, приподнимали проксимальный отдел бедра и отводили мягкие ткани, что позволяло хорошо визуализировать большой вертел и опил бедра. С помощью окончатогодолота проводили удаление части губчатой кости шилом или рашпилем-проводником,который прижимали к латеральной стенке кости, вскрывался костномозговой канал.Формирование места имплантации начинали с рашпиля самого малого диаметра и,постепенно увеличивая его размер, выбирали губчатую кость. Для предотвращенияварусной установки компонента рашпили прижимали к наружной стенке канала.
Глубинупосадки ножки определяли на основании предоперационного рентгенологического160обследования. При достижении планируемого размера на рашпиль надевались необходимая шейка и пробная головка. Проводилось вправление протеза. Визуально определялась стабильность установки компонентов. Выполнялась проба на вывих, для чего производилась наружная ротация бедра в нейтральном положении и при приведении конечности. Визуально осматривали края вертлужной впадины с имплантируемым тазовымкомпонентом на предмет оставшихся костных разрастаний, которые могут вызвать импичмент между тазом и бедром.
Определяли объем пассивных движений в суставе, компенсацию укорочения. Для этого применялась та же проба, что и до хирургического вмешательства, а так же проба с отводящими мышцами. Для ее проведения оперируемуюконечность устанавливали в нейтральное положение и измеряли расстояние между пересеченными краями отводящих мышц, которое показывало величину удлинения оперируемой конечности.После завершения всех тестов и окончательного определения типа шейки и размераголовки эндопротеза вновь осуществляли вывихивание бедра для окончательной установкибедренного компонента. Для этого выбранную по размеру ножку импланта фиксировалив канале.
При введении компонента его ориентировали так же, как и рашпиль соответствующего размера. После имплантации вновь проводили тесты на стабильность, объем движений, длину компенсированного укорочения с тестовой головкой для подтверждения правильности выбора размера головки протеза.
Имплантировали головку и окончательновправляли бедренный компонент.При цементной фиксации вначале тщательно подготавливали обработанный каналкости, сушили, удаляли остатки кости и костного мозга, пломбировали дистальную часть.Пробку формировали из губчатой кости головки бедра или проксимального отдела, полученной при выбирании кости окончатым долотом на 1,5–2,0 см ниже ножки выбранногоимпланта. Подготавливали цемент согласно рекомендациям производителя. Заполнениеобработанного канала цементом высокой плотности производили антероградным способом. Перед его закладкой по внутренней поверхности до имплантируемой пробки укладывали полиэтиленувую трубку, которую удаляли в момент имплантации бедренногокомпонета.
Использовали ретроградный способ введения цемента низкой вязкости, дляэтого полиэтиленовая трубка не применялась. После заполнения канала цементом производили имплантацию бедренного компонента. Глубина посадки должна была быть такойже, как и у рашпиля. Выделившийся избыток цемента удаляли. Имплантируемую ножкуфиксировали до окончания полимеризации цемента, затем проводили пробное вправле-161ние с тестовой головкой, выполняли необходимые тесты и окончательно устанавливалиголовку протеза выбранного размера.После установки всех компонентов эндопротеза проводили тщательную санациюраны, под шейку протеза вводили полиэтиленовый дренаж и выполняли послойноеушивание мышц.
У тучных пациентов дополнительно устанавливали дренаж в подкожно-жировой клетчатке. В операционной проводили контрольное рентгенологическое исследование, затем пациент переводился в палату интенсивной терапии. В большинствеслучаев использовалась спинномозговая анестезия — у 654 (97,9%) больных, интубация — у 14 (2,1%).Латеральный доступ Hardinge применяли у 646 (96,7%) больных, лишь у 22 (3,3%)пациентов с диспластическим коксартрозом в случае выраженной ретроторсии использовали задний доступ Moore.Выбор способа фиксации компонентов протеза зависел от качества костной ткани.Чаще применяли бесцементный способ, однако при выраженном остеопорозе или склерозекостной ткани (у пациентов с диспластическим коксартрозом) — цементный способ фиксации (табл.
92), в основном в 3-й группе, что было обусловлено патологическим переломом шейки бедренной кости при сенильном остеопорозе или его последствиях, напримерпри ложном суставе.Таблица 92Способ фиксации компонентов эндопротеза у пациентов1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаВид фиксацииЦементныйБесцементный(n = 115)(n = 18)(n = 116)Всего(n = 250)(n = 169)(n = 668)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%0042,45749,6316,700649,625010016597,65850,41583,311610060490,4Примечание.
Различия статистически значимы (p < 0,01).Использовали конструкции различных фирм (рис. 36). В большинстве случаев применялась трибологическая пара металл – сверхвысокомолекулярный полиэтилен (рис. 37).Тяжесть хирургического вмешательства оценивалась по длительности манипуляциии объема интраоперационой кровопотери (табл. 93).162De-Puy42% Zimmer50%Beznoska 1%Smith&Nephew 3%Mathys 4%Рис. 36. Распределение пациентов в зависимости от выбора конструкции протеза(n = 668)Металлметалл2%Металлполиэтилен96%Керамикаполиэтилен 1%Керамикакерамика 1%Рис. 37. Распределение пациентов в зависимости от трибологической пары (n = 668).Примечание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
