Диссертация (1154302), страница 33
Текст из файла (страница 33)
НаименьшаяМПК выявлена у пациентов II и III групп с посттравматическим и вторичным коксартрозом, сопровождающимся сенильным или медикаментозным остеопорозом. Большая ошибка измерения была связана с этиологической неоднородностью групп.Таблица 84Средние рентгенологические показателипроксимального отдела бедра у пациентов (n = 1286), М ± mIА подгруппаIБ подгруппаII группаIII группаНормальныезначенияШДУ, градусы124 ± 8128 ± 9128 ± 8132 ± 9125–128Индекс сужения бедренногоканала3,9 ± 0,43,6 ± 0,34,2 ± 0,74,4 ± 0,83,0–4,5ПоказателиПримечание. Различия статистически не значимы (p > 0,05).Таблица 85Средние рентгенологических показатели качества костной ткани у пациентов (n = 1286), М ± mПоказателиIА подгруппаIБ подгруппаII группаIII группаНормальныезначенияБедренный индекс Barnett —Nordin, %68 ± 1166 ± 1357 ± 1659 ± 18Более 546±16±14±24±26–7Индекс Singh, баллыПримечание.
Различия статистически не значимы (p > 0,05).153Результаты денситометрии, проведенной 357 пациентам, подтверждают результатывычисления индекса Barnett — Nordin и индекса Singh (табл. 86). Большое число пациентовс низкой МПК в IА подгруппе по сравнению с IБ подгруппой обусловлено большей долейпереломов шейки бедра у пожилых больных.Таблица 86Распределение пациентов в зависимости от нарушенияминеральной плотности костной ткани по данным денситометрииIА подгруппаIБ подгруппаII группаIII группаВсего(n = 136)(n = 125)(n = 35)(n = 12)(n = 308)Интерпретацияабс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Норма9972,811188,81234,318,322372,4Остеопения3525,71411,21645,7758,37223,4Остеопороз21,500720433,3134,2Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,01).В III группе зафиксированы наиболее тяжелые изменения анатомии тазобедренногосустава и наибольшее число пациентов со II и III типами диспластического коксартроза(табл.
87) по классификации G. Hartofilakidis (1988).Таблица 87Распределение пациентов по классификации G. Hartofilakidis (1988)ТипыIА подгруппаIБ подгруппаII группаIII группаВсего(n = 517)(n = 394)(n = 268)(n = 107)(n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%I000010238001027,9II000062,24643241,9III0000001413,1141,1Всего000010840,36056,114010,9Примечание. Различия статистически значимы (р < 0,01).Больные с асептическим некрозом входили в IА, IБ и II группы (табл. 88).Комплексная индексная оценка дегенеративно-дистрофических изменений указалана наличие тяжелых изменений сустава, что подтверждало необходимость проведения хирургического вмешательства (табл.
89).154Таблица 88Распределение пациентов в зависимости от степени и формы поражения головки бедра(n = 1286)IА подгруппа IБ подгруппа II группаИзменение головки(n = 517)(n = 394)III группаВсего(n = 268)(n = 107)(n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%4 стадия132,571,820,700221,75 стадия8015,56616,8155,600161 12,55151,30000100,8Центральная форма некроза0000000000Сегментарная форма519,94110,493,4001017,8Тотальное поражение377,2276,98300725,6Периферическая форманекрозаПримечание: различия между IА и IБ подгруппами статистически не значимы (p > 0,05);различия между данными I, II групп и данными III группы статистически значимы (p < 0,01.Таблица 89Индексная оценка выраженности дегенеративно-дистрофических измененийтазобедренного сустава у пациентов (n = 1286), М ± mИндексная оценкаIА подгруппа IБ подгруппа II группаIII группаНормальныезначенияСуставной щели2±12±12±12±25Состояния костной ткани1±11±12±11±15Примечания.
Различия статистически не значимы (р > 0,05).Итак, клинико-рентгенологическое исследование показало наличие тяжелой степенидегенеративно-дистрофического поражения тазобедренного сустава у всех исследуемыхна втором этапе. Больные с наибольшими изменениями анатомического строения суставабыли отнесли к III группе. Ошибки средних величин у них были более выражены из-занеоднородности этиологической структуры коксартрозов в группах.
Рентгенологическаякартина выявляет характерные анатомические изменения, однако в одной этиологическойгруппе из-за различных по выраженности реактивных изменений, длительности заболевания и наличия ятрогенных изменений не всегда можно точно определить, правильно ливели больного. Поэтому предлагаемая нами схема медицинского сопровождения пациентов155в зависимости от наличия факторов риска на стандартное, условно стандартное и нестандартное в более полной мере отражает клинико-рентгенологические и морфофункциональные изменения, позволяя оптимизировать подход к выбору лечения, улучшить егорезультаты.На втором этапе исследования установлено, анестезиологический риск увеличивалсяс I по III группу, а функциональные резервы уменьшались.
Это отражало правильное разделение пациентов по группам и выделение лиц с нестандартным ведением по этиологическому фактору. В результате тщательной предоперационной подготовки с ликвидациейобострений хронических заболеваний число пациентов с низким и очень низким рискомразвития сердечно-сосудистых осложнений возросло на 9%, а с лучшими функциональнымирезервами — на 5,9%, что указывает на снижение анестезиологического риска (табл. 90, 91).Таблица 90Оценка сердечно-сосудистого риска по Lee у пациентовКатегории рискаIА подгруппа IБ подгруппа(n = 517)по Lee(n = 394)II группаIII группаВсего(n = 268)(n = 107)(n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Очень низкий35268,116040,615758,67267,374157,6Низкий16531,9201516122,8161544334,5Промежуточный00338,45018,71917,71027,9Высокий0000000000Примечание. p < 0,01.Таблица 91Результаты оценки функциональных резервов с использованиемметаболических эквивалентов у пациентов (n = 1286)ОценкафункциональныхрезервовIА подгруппа IБ подгруппа(n = 517)(n = 394)II группаIII группаВсего(n = 268)(n = 107)(n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Прекрасные8215,94711,9000012910Хорошие*25248,722557,114654,55854,268153Удовлетворительные18335,41223112245,53330,846035,80000001615161,2ПлохиеПримечание: p < 0,01; * — различия между показателями в группах недостоверны(p > 0,05).1563.10.
Проведение операции у пациентов на первом этапе исследованияПри первичном протезировании в 92,3% случаев был использован прямо латеральный доступ Hardinge [257]. Для этого пациента укладывали на здоровый бок. Таз фиксировали с помощью упоров в области крестца и лобковой кости так, чтобы бедро было достаточно мобильным для интраоперационных манипуляций, а тазовые ориентиры оставалисьнеизменными для правильной имплантации ацетабулярного компонента. Здоровую конечность сгибали под углом 90°, а оперируемую разгибали в коленном и тазобедренном суставах. На данном этапе до обработки операционного поля проверяли выраженность укорочения оперируемой конечности. Для этого больную конечность укладывали поверх здоровойтак, чтобы выровнять длину голеней. Для этого уровень подошвенной поверхности стопыи передней поверхности бедер на обеих конечностях должен быть одинаковым.
Разныйуровень нижних полюсов надколенников указывал на величину укорочения. Данный приемиспользовали во время операции для определения эффективности коррекции укорочения(рис. 34).Рис. 34. Измерение длины конечностейРис. 35. Кожный разрез при доступепо Hardinge (вверху) и по Moore (внизу)Оперируемую ногу обрабатывали антисептиками, изолировали стерильным бельемс формированием «кармана» для сохранения асептики при вывихивании бедра (рис. 35).Кожный разрез проводили вдоль оси бедра, 2/3 его располагалось ниже верхушкивертела, 1/3 — выше.
Средняя длина составляла 15 см. У тучных людей его длина былабольше и выше верхушки большого вертела и смещалась дорзально для профилактикиповреждения кожи во время обработки бедренного канала. Разрез подкожно-жировой клетчатки соответствовал кожному и доходил до широкой фасции бедра. Для лучшей визуали-157зации и ориентации препарировали клетчатку с использованием тупфера или ложки Корнева, стараясь не проводить большой отслойки для профилактики образования полостей воперируемом слое после ушивания.Широкую фасцию бедра рассекали вдоль оси сегмента, для чего ассистент производил отведение бедра.
В краниальном направлении после перехода сухожильной частив мышечную доступ производили тупо вдоль мышечных волокон. При наличии измененной бурсы большого вертела ее иссекали.Рассечение мышц проводили единым сухожильно-мышечным блоком, включающимсреднюю ягодичную мышцу, часть m. vastus lateralis и место прикрепления их к trochantermajor.
40—50% порции средней ягодичной мышцы рассекали вдоль оси волокон, приэтом разрез никогда не продлевали более чем на 3 см проксимальнее верхушки большоговертела из-за опасности повреждения верхнего ягодичного нерва. В дистальном направлении разрез продолжали по сухожильной части мышцы, следя за тем, чтобы часть рассекаемого сухожилия сохранялась прикрепленной к кости, ниже большого вертела производилирассечение 40—50% массива сухожилия передней части латеральной широкой мышцыбедра.После визуализации капсулы сустава ее Т-образно рассекали с последующим иссечением, что в большинстве случаев при стандартном течении операции хорошо визуализировало шейку и головку бедренной кости. При больших костных разрастаниях краев вертлужной впадины производили их остеотомию, что облегчало вывихивание головки бедренной кости.Для доступа к задней колонне вертлужной впадины или при выраженной ретроторсии шейки бедренной кости при вторичном коксартрозе на фоне врожденной патологиимы использовали задний доступ Moore [324, 325].Положение пациента на столе было таким же, как и при доступе по Hardinge.
Производили дугообразный разрез длиной 15 см вдоль большого вертела. В краниальном направлении он располагался вдоль оси большой ягодичной мышцы на 5—7 см выше и кзади отвертела, а в дистальном — вдоль заднего края бедра. Подкожно-жировую клетчатку и дистальную часть широкой фасции рассекали по ходу разреза кожи. В проксимальномнаправлении разрез продолжали вдоль волокон большой ягодичной мышцы на 6—8 смпроксимальнее.Ассистент производил внутреннюю ротацию в положении разгибания тазобедренного сустава и сгибания коленного.
Сухожилия грушевидной, близнецовых и внутренней158запирательной мышц прошивались и пересекались чуть ниже их прикрепления к бедренной кости, после чего рассекалась капсула тазобедренного сустава в поперечномнаправлении. При ее патологическом изменении она иссекалась. Этот доступ визуализировал ствол седалищного нерва, чтобы хирургическое вмешательство не привело к егоповреждению. Дальнейшая внутренняя ротация приводила к вывиху головки бедреннойкости.Независимо от используемого доступа перед вывихом бедра под головку подводилиложечное долото Корнева, что образовывало дополнительный рычаг и облегчало манипуляцию. При этом усилия, необходимые для выполнения вывиха, уменьшались, что не приводило к изменению положения таза и облегчало формирование интраоперационой ориентации тазового компонента эндопротеза.Затруднения при выполнении данного этапа были связаны с выраженными краевыми разрастаниями и большой протрузией головки бедра при ревматоидном артрите.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
