Диссертация (1154302), страница 31
Текст из файла (страница 31)
К факторам риска относили: женский пол, возрастстарше 65 лет, наличие предшествующих низкоэнергетических переломов, прием глюкокортикоидов более трех месяцев, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), низкий ИМТ (менее 20,0 кг/м2). В случае высокого риска возникновения переломов(более 20%) можно предположить низкое «качество» костной ткани. Полученные данныеподтверждались результатами денситометрии (снижение МПК на -2,5 и более по Т-критерию), индекса Singh (4 и менее) и бедренного индекс Barnett — Nordin (менее 54%).Результаты исследования пациентов первого этапа, представленные в таблице 70,подтверждают преимущественное нарушение плотности костной ткани у лиц с посттравматической и системной этиологией коксартроза (3-я и 4-я группы).Среди этиологических групп наибольшее число пациентов с нарушениями МПКфиксировались в 3-й и 4-й группах.
В первом случае это связано с сенильным остеопорозом у больных с переломами проксимального отдела бедра. Перелом сам по себе являлсяосложнением данного заболевания. В 4-й группе снижение МПК являлось проявлением142ревматоидного артрита и результатом длительного приема глюкокортикоидов. У пациентов1-й группы в пяти случаях обнаружен остеопороз, в одном случае он был вызван патологией паращитовидных желез, у остальных был сенильным.
Полученные данные согласовались с результатами измерений индексов Barnett — Nordin и Singh, что подтверждает ихдиагностическое значение.Таблица 70Средние рентгенологические показатели «качества» костной тканиу исследуемых пациентов (n = 668), М ± mПоказателиБедренный индексBarnett — NordinИндекс Singh, баллы1-я2-я3-я4-я5-яНормальныегруппагруппагруппагруппагруппазначения63 ± 1559 ± 1749 ± 952 ± 1272 ± 17Более 54%6±16±13±23±26±16–7Данные денситограмм, полученных у 98 пациентов, представлены в таблице 71.Нарушения МПК ткани выявлены у 35,7% пациентов, из них у 18,4% — остеопороз.Таблица 71Распределение пациентов в зависимостиот нарушения минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаИнтерпретация(n = 36)(n = 14)(n = 23)(n = 4)(n = 21)Всего(n = 98)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Норма2363,91285,7626,1125211006364,3Остеопения822,2214,3521,7250001717,3Остеопороз513,9001252,2125001818,4Примечание.
Все различия статистически значимы (p < 0,01).Определение типоразмеров тазового и бедренного компонентов производилось сиспользованием обзорных рентгенограмм таза и пораженного сустава в переднезаднейпроекции. При невозможности выполнить рентгенологическое исследование в стандартнойпроекции вследствие выраженной контрактуры сустава или выраженных анатомическихизменений ацетабулярной впадины, планирование проводилось по здоровому суставу илипри двустороннем поражении — по наименее измененному тазобедренному суставу.143Выраженность укорочения конечности устанавливали по обзорной рентгенограмметаза: проводили три горизонтальные линии, соединяющие между собой седалищные бугры(основная линия), малые вертелы бедренных костей (бедренная линия) и верхние краякрыши вертлужной впадины (тазовая линия).
При отсутствии укорочения все три линиибыли параллельны. При укорочении вследствие анатомических изменений таза (тазовоеукорочение) тазовая и базовая линии образовывали угол, при бедренном укорочении —бедренная и базовая линии не были параллельны. Величину интраоперационной компенсации разной длины ног показывала разница между базовой и бедренной линиями на здоровом и пораженном суставе [44, 131, 149].При одностороннем поражении центр ротации определялся на непораженном суставе с последующим переносом его на больной сустав.
Для этого из центра вращения здорового сустава опускали перпендикуляр на базовую линию, далее отмечалось расстояниеот нижней части «фигуры слезы» до этого перпендикуляра. Зная длину перпендикуляраи расстояния от него до «фигуры слезы», данный центр ротации переносили на больнуюконечность [44, 131, 149].Далее определяли размер ацетабулярного компонента. Для этого на рентгеновскийснимок накладывали шаблон чашки так, чтобы совпали центр ротации чашки импланта изаранее определенный центр ротации головки бедренной кости.
Контур шаблона не долженбыл заходить за внутренний контур вертлужной впадины, а его нижний край находился науровне «фигуры слезы», располагаясь под углом к горизонтальной линии на 45°, и былмаксимально покрыт костной тканью.При двустороннем поражении вначале определяли размер тазового компонента настороне операции, через центр ротации чашки проводили линию, перпендикулярную осибедренной кости, устанавливая центр ротации головки бедра без учета выявленного укорочения. Краниальнее этой линии, на величину выявленного укорочения параллельно предыдущей проводили линию, которая показывала мнимый центр головки эндопротеза и служила для расчета уровня остеотомии бедра при определении размеров бедренного компонента [44, 131, 149].Выбор бедренного компонента осуществлялся путем наложения на рентгеновскийснимок пораженного сустава шаблона бедренного компонента так, чтобы контуры будущего импланта (или цементной мантии при цементной фиксации) совпадали с медиальными латеральным контуром кортикального слоя бедра, а центр головки — с размером (+)0совпадал с ранее выявленным центром ротации тазового компонента с учетом необходимой компенсации укорочения конечности.
Костномозговой канал должен быть заполнен144в проксимальном отделе не меньше, чем на ¾ пространства. По шаблонам определялиуровень резекции шейки бедра. Для облегчения интраоперационного контроля правильности установки бедренного компонента и ориентации рашпиля на рентгенограмме отмечали расстояние от верхнего края малого вертела до уровня резекции, уровень погруженияимпланта (расстояние от верхушки большого вертела до верхней части наружного краяножки протеза), проекцию латерального края бедренного компонента на контур большоговертела.Длину шейки импланта определяли после измерения offset бедерного компонента.При планировании операции учитывались возможные затруднения при имплантации бедренного компонента, такие как изменения формы костномозгового канала, плотности костной ткани вследствие тяжелого течения заболеваний или ранних оперативных вмешательств, наличие неудаленных внутренних имплантов.
При их выявлении на этапе планирования операции дополнительно подготавливали соответствующие инструменты для ихустранения.В таблице 72 представлены результаты измерения основных рентгенологическихпараметров вертлужной впадины в различных этиологических группах.Таблица 72Средние рентгенологические показателиацетабулярной впадины у пациентов (n = 668), М ± mПоказатели1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группаНормальныезначенияУВН, градусы37 ± 848 ± 938 ± 633 ± 938 ± 436–42УВС, градусы88 ± 568 ± 789 ± 488 ± 887 ± 570–90Угол Wiberg, градусы28 ± 512 ± 527 ± 744 ± 823 ± 620–35СПГ, %96 ± 465 ± 1594 ± 498 ± 295 ± 5Более 70АИ, градусы12 ± 537 ± 813 ± 45±314 ± 710–30Вертикальный размервхода в вертлужную7,2 ± 0,4 9,3 ± 1,1 6,2 ± 0,8 6,2 ± 0,3 8,5 ± 0,66,0–8,70,8 ± 0,2 2,3 ± 0,8 0,6 ± 0,3 0,2 ± 0,1 0,7 ± 0,30,2–0,82,8 ± 0,6 1,1 ± 0,7 2,6 ± 0,8 3,4 ± 0,7 2,6 ± 0,51,3–3,5впадину, смТолщина дна вертлужнойвпадины, смГлубина вертлужнойвпадины, смПримечание.
Все различия статистически значимы (p < 0,05).145Наиболее выраженные отклонения от нормальных показателей регистрировались упациентов 2-й и 4-й групп. Это свидетельствует о диспластическом изменении вертлужнойвпадины: увеличении угла вертикального наклона, угла вертикального соответствия, ацетабулярного индекса, вертикального размера входа, толщины дна. При этом фиксировалисьуменьшение угла Wiberg, степени покрытия головки бедренной кости, глубины впадины,отмечалось уплощение, расширение впадины, что свидетельствовало о нестабильностиголовки бедренной кости в суставе с формированием результирующих сил, смещающихголовку бедра в краниолатеральном направлении.Большинство обследованных 4-й группы имели протрузионный характер коксартрозас типичными анатомическими изменениями впадины: увеличение угла Wiberg и глубинывертлужной впадины при уменьшении толщины ее дна.
Степень протрузии основывалась наизмерении толщины дна вертлужной впадины. При уменьшении данного показателя на 30%от нормы диагностировалась легкая протрузия, на 50% — средней степени, более 50% —тяжелая. Результаты измерения, полученные в различных этиологических группах, представлены в таблице 73, из которой видно, что в 1-й группе протрузии зафиксированы лишьу 5,6% больных, в то время как в 4-й — у 100% с максимальной выраженностью процесса.Таблица 73Распределение пациентовв зависимости от выраженности протрузионного коксартроза (n = 668)1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаПротрузия(n = 250)(n = 169)(n = 115)(n = 18)абс.%абс.%абс.%абс.Легкая145,60043,5Средней степени00000Тяжелая00000Всего(n = 116)(n = 668)%абс.%абс.%1055,600284,20633,30060,90211,10020,3Примечание.
Все различия статистически значимы (p < 0,01).Рентгенологические показатели проксимального отдела бедренной кости представлены в таблице 74 и в целом согласуются с аналогичными показателями вертлужной впадины. Так, вальгизация шеечно-диафизарного угла с воронкообразной формой костномозгового канала, полученного при измерении индекса сужения бедренного канала, характерна для диспластического коксартроза. Флейтообразную форму бедренного канала у пациентов 3-й и 4-й групп мы объяснили истончением кортикального слоя из-за сенильного(в 3-й группе) или медикаментозного (в 4-й) остеопороза.146Таблица 74Средние рентгенологические показатели проксимального отдела бедра у пациентов(n = 668), М ± mПоказателиШДУ, градусыИндекс сужениябедренного канала1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаНормальныезначения124 ± 12134 ± 21128 ± 16126 ± 19127 ± 14125–1283,8 ± 0,54,6 ± 0,52,8 ± 0,63,1 ± 0,63,7 ± 0,73,0–4,5Примечание.
Различия статистически не значимы (p > 0,05).Распределение пациентов с диспластическим коксартрозом по классификацииG. Hartofilakidis (1988) представлено в таблице 75. Чаще отмечалась первичная или вторичная дисплазия сустава из-за врожденной патологии или заболевания, перенесенного в детстве. Реже, в 36,7% случаев, фиксировали децентрацию головки бедра в краниальномнаправлении, и только у 5,3% пациентов был высокий вывих, сопровождающийся укорочением конечности (в среднем на 3,5 ± 1,4 см), выраженным изменением анатомии исследуемого сустава. Четырем из девяти пациентов в детстве проводилось оперативное лечениес формированием неоартроза выше истинной впадины в среднем на 2,5 ± 1,2 см, у остальных данное расстояние составило 3,5 ± 2,0 см.Таблица 75Распределение пациентов во 2-й группе по классификации G.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
