Диссертация (1154302), страница 32
Текст из файла (страница 32)
Hartofilakidis (1988) (n = 169)ТипыЧисло пациентовИнтерпретацияабс.%I9858ДисплазияII6236,7Низкий вывихIII95,3Высокий вывихВсего169100—Для пациентов с асептическим некрозом определялись стадия и форма пораженияголовки бедренной кости (табл. 76). Во всех случаях больные не попадали к нам до стадииколлапса.В большинстве случаев к данной этиологической группе относились пациентыс сегментарной или тотальной формами асептического некроза головки бедренной костив терминальной стадии процесса.147Таблица 76Распределение пациентов 5-й группы в зависимости от степени и формыпоражения головки бедра (n = 116)Число пациентовИзменение головкиабс.%4 стадия1815,55 стадия9884,5Периферическая форма некроза54,3Центральная форма некроза00Сегментарная форма6354,3Тотальное поражение4841,4Комплексная индексная оценка дегенеративно-дистрофических изменений показала,что у всех пациентов имелись тяжелые поражения тазобедренного сустава, что подтверждало необходимость проведения хирургического вмешательства (табл.
77).Таблица 77Индексная оценка выраженности дегенеративно-дистрофических измененийтазобедренного сустава у пациентов (n = 668), М ± mИндекснаяоценка1-ягруппа2-ягруппа3-ягруппа4-ягруппа5-ягруппаНормальныезначенияСуставной щели2±12±12±22 ± 1,21±151±12±11±11±21±15Состояниякостной тканиПримечание. p > 0,05.При планировании анестезиологического пособия определяли риск развития сердечно-сосудистых расстройств, для чего применяли индекс Lee [214] (табл.
78, 79).Если у пациента до предполагаемой операции выявлялась нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, перенесенный менее чем за 6 месяцев, стенокардия выше III функционального класса, плановая операция отменялась до стабилизации состояния.Подготовка к операции включала также определение функциональных резервов пациентов с использованием метаболических эквивалентов (МЕТ) с помощью опросникаоценки функциональных резервов пациента при различной деятельности [165] (прил. 5).За 1 МЕТ принимали 3,5 мл/кг потребленного кислорода в покое у 40-летнего мужчины148весом 70 кг. «Прекрасными» функциональные резервы считались при сумме МЕТ 10 и более, «хорошими» — при 7—10, «удовлетворительными» — при 4—7, «плохими» —менее 4. При «плохих» функциональных резервах оперативное лечение откладывалось.Таблица 78Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска LeeПараметрыБаллыХирургическое вмешательство высокого риска (аневризма брюшного отдела аорты, периферические сосудистые операции, торакотомия, большие аб-1доминальные операции)Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе (положительныйстресс-тест в анамнезе, текущие жалобы на стенокардию, терапия нитратами),1Q-зубец на электрокардиограммеЗастойная сердечная недостаточность (анамнез застойной сердечной недостаточности, отѐк легкого в анамнезе, ночная одышка, влажные хрипы или1ритм галопа в S3, усиленный легочный рисунок на R-грамме)Церебрально-васкулярные заболевания (инсульт в анамнезе, транзиторная1ишемия в анамнезе)Инсулинзависимый СД1Креатинин сыворотки > 2,0 мг/дл1Таблица 79Интерпретация результатов при оценке состояния пациента по индексу LeeКатегория рискаСумма балловРиск развитияосложнений, %I.
Очень низкий00,4II. Низкий10,9III. Промежуточный26,63 и более11,0IV. ВысокийРезультаты оценки сердечно-сосудистого риска с использованием индекса Lee иопределение функциональных резервов пациентов с использованием метаболических эквивалентов в этиологических группах, полученные на первом этапе исследования, отраженыв таблицах 80, 81. Самый высокий риск имели пациенты 3-й и 4-й групп, что связанос большим число пожилых больных в них или системным характером патологии. У осталь-149ных пациентов в 81,1% случаев риск сердечно-сосудистых нарушений, сопряженный соперацией, не превышал 0,9%.Таблица 80Оценка сердечно-сосудистого риска по Lee у пациентовКатегории риска1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа(n = 250)(n = 169)(n = 115)абс.%абс.%абс.%абс.Очень низкий9839,28952,71815,6Низкий*118 47,26840,243Промежуточный3413,6127,1Высокий0000по Lee(n = 18)Всего(n = 116)(n = 668)%абс.абс.004538,8 250 37,437,4738,95648,3 292 43,754471161,11512,9 126 18,900000%00%0Примечание: p < 0,01; * — различия результатов между группами статистическине значимы (p > 0,05).Таблица 81Результаты оценки функциональных резервовс использованием метаболических эквивалентов у пациентовОценкафункциональныхрезервовПрекрасныеХорошие1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа(n = 250)(n = 169)(n = 115)абс.%абс.%абс.%абс.83,21810,754,4179 71,68650,94325,26538,4000Удовлетворительные 63Плохие0(n = 18)Всего(n = 116)(n = 668)%абс.%абс.%0043,5355,237,4003933,6 347 51,96758,21688,96858,6 279 41,800211,154,371,1Примечание.
Все различия статистически значимы (p < 0,01).Функциональные резервы обследованных в 93,7% случаев были удовлетворительными и хорошими. Плохие результаты фиксировались в 7 случаях в 4-й и 5-й группах, чтобыло связано с «критической» контрактурой конечности. Наилучшие функциональныерезервы имели работоспособные пациентов с травмой бедренной кости и выраженной компенсацией 1-й и 2-й групп.На первом этапе исследования у пациентов всех групп выявлены тяжелые клиникорентгенологические изменения в тазобедренном суставе. Длительность заболевания и продолжительность болевого синдрома дают представление об агрессивности процесса.
Хро-150ническая интоксикация и травма ускоряют развитие дегенеративно-дистрофического процесса в суставе, изменяя течение заболевания, что особенно ярко проявлялось у пациентов3-й и 5-й групп и было связано с ухудшением трофики сустава. Выявленную сопутствующую соматическую патологию можно условно разделить на несколько групп: первая —изначально присутствующая у пациента на момент формирования патологического процесса в тазобедренном суставе (эндокринная патология, заболевания сердечно-сосудистойсистемы); вторая — появляющаяся или прогрессирующая в процессе развития дегенеративно-дистрофического процесса (хроническая венозная недостаточность, избыточная масса тела); третья — связанная с побочным действием лекарственных средств (лекарственнаягастропатия, нефропатия, лекарственный гепатит). Результаты исследования свидетельствуют о росте соматической отягощенности у пациентов во всех этиологических группахпо мере увеличения длительности коксартроза.
Это указывает на необходимость болеераннего выполнения артропластики до развития или бурного прогрессирования сопутствующей соматической патологии, что позволит снизить операционные риски и улучшить результаты лечения.Клиническая картина в основном определялась интенсивностью болевого синдрома ивыраженностью контрактур, что приводило к вовлечению в патологический процесс смежных элементов опорно-двигательного аппарата, к укорочению конечности, декомпенсациимышц, стабилизирующих сустав, при развитии заболевания. Данный процесс в основномопределялся не только этиологией коксартроза, а также агрессивностью заболевания и возможностями саногенетических механизмов компенсировать патологические изменения.Меньшая интенсивность болевого синдрома и реже фиксирующиеся деформации в смежныхс патологически измененным тазобедренным суставом сегментах опорно-двигательного аппарата у больных 3-й и 5-й групп, по нашему мнению, связана не с этиологией, а с небольшой длительностью болезни, что не позволило сформироваться компенсаторным механизмам.
При удлинении сроков ожидания операции у данных пациентов потеря функции сустава будет критической и локомоция будет возможна только за счет смежных сегментов и контралатерального сустава, поэтому им показано раннее проведение артропластик. По результатам рентгенограмм, выраженность дегенеративно-дистрофического процесса была высокаво всех группах: дефект покрытия, децентрация головки, вальгизация шейки бедра наблюдались при диспластических коксартрозах, протрузия головки — при ревматическом поражении. Анатомические изменения в тазобедренном суставе зависят от причины заболевания, атакже от ранее проводимых хирургических вмешательств и действия реактивных процессов.Таким образом, при длительном развитии болезни можно ожидать, что нарушения нормальной анатомии сустава независимо от этиологии примут более выраженный характер.1513.9.
Результаты предоперационного планирования у пациентовна втором этапе исследованияКак и в предыдущей части исследования, в предоперационном периоде всем пациентам выполнялось комплексное рентгенологическое обследование (табл. 82).Таблица 82Средние рентгенологические показатели ацетабулярной впадины у пациентовна втором этапе исследования (n = 1286), М ± mПоказателиIА подгруппа IБ подгруппа II группаIII группаНормальныезначенияУВН, градусы39 ± 338 ± 443 ± 843 ± 736–42УВС, градусы86 ± 584 ± 873 ± 470 ± 770–90Угол Wiberg, градусы29 ± 425 ± 421 ± 819 ± 420–35СПГ, %95 ± 395 ± 485 ± 978 ± 7Более 70АИ, градусы13 ± 417 ± 528 ± 525 ± 310–307,5 ± 0,67,3 ± 0,58,8 ± 1,98,6 ± 1,56,0–8,70,5 ± 0,20,6 ± 0,30,8 ± 0,60,9 ± 0,40,2–0,82,9 ± 0,42,7 ± 0,61,3 ± 0,71,4 ± 0,81,3–3,5Вертикальный размервхода в вертлужнуювпадину, смТолщина дна вертлужной впадины, смГлубина вертлужнойвпадины, смПримечание.
Различия статистически не значимы (p > 0,05).Из-за неоднородности структуры поражений тазобедренного сустава у пациентов вэтиологических группах получена высокая величина ошибки по сравнению с таковой напервом этапе исследования. Средние значения зависели от численного преимущества больных с той или иной этиологией коксартроза в группе.Протрузионный характер коксартроза наблюдался у 52 пациентов, что составило4,2% от общего числа больных, участвующих в исследовании на втором этапе.
Отмеченатенденция к увеличению выраженности протрузии от IА к III группе больных. При среднейи тяжелой протрузии требовалась костная пластика дна впадины, что объясняет наибольшее число пациентов с данным патологическим состоянием в III группе (табл. 83).152Таблица 83Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженностипротрузионного коксартрозаIА подгруппа(n = 517)ПротрузияIБ подгруппа(n = 394)II группа(n = 268)III группа(n = 107)Всего(n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Легкая00194,941,500231,8Средняя0000124,543,7161,2Тяжелая0000001514151,2Примечание. Все различия статистически значимы (p < 0,01).Данные рентгенологического обследования проксимального отдела бедра представлены в таблице 84. Показатели МПК, по данным измерения бедренного индекса Barnett —Nordin, индекса Singh и анализа денситограмм, представлены в таблице 85.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
