Диссертация (1154302), страница 36
Текст из файла (страница 36)
При использовании данного метода сокращалась продолжительность операции,имелась возможность удалять массивные оссификаты. Перфорационные отверстия и фрагментация оссификата в сочетании с применением дугообразно изогнутого остеотома уменьшали вероятность ятрогенного перелома вертлужной впадины и позволяли точно «дозировать» размеры удаленного остеофита (решение о выдаче патента на изобретение по заявке наизобретение № 2015117327/14(026889) от 06.05.2015 г.) (рис. 41).Технически более сложным было оперативное вмешательство у больных с диспластическим коксартрозом, перенесшие ранее операцию, и посттравматическим коксартрозом, возникшим после перелома вертлужной впадины, что совпадало с результатами перво-169го этапа исследования.
Фиксацию ацетабулярного компонента стремились выполнить в истинном положении. Однако в ряде случаев у пациентов III группы потребовалось ее смещение (табл. 99).Рис. 41. Формирование перфорационных отверстий (слева), фрагментация экзостоза(справа)Таблица 99Смещение места имплантации ацетабулярного компонента у больных III группы (n = 107)Смещение места имплантации компонентаЭтиология коксартрозаанатомическое положениедо 2 смболее 2 смабс.%абс.%абс.%Идиопатический коксартроз109,30000Посттравматический коксартроз(перелом вертлужной впадины)2725,232,800Ложный сустав шейки бедра1110,30000Диспластический коксартроз(юношеский эпифизеолиз)21,90000Диспластический коксартроз(дисплазия тазобедренного сустава)65,60000Диспластический коксартроз(врожденный вывих бедра)2018,7109,321,9Вторичный коксартроз(ревматоидный артрит)98,40000Вторичный коксартроз (псориатическая артропатия)10,90000Вторичный коксартроз (анкилозирующий спондилит)32,80000Вторичный коксартроз (болезньРейтера)32,80000Всего9285,91312,221,9170В III группе у пациентов с протрузионным коксартрозом и дефектом вертлужной впадины применяли костную пластику из удаленной головки бедренной кости.Использовался или кусковидный аутотрансплантат, или костные «чипсы».
Показаниядля выбора способа замещения дефекта не отличались от таковых на первом этапе(рис. 42).Пластика непроводилась49%Костные«чипсы»45%Кусковидныйтрансплантат6%Рис. 42. Количество пациентов, у которых применялась костная пластика, в третьейгруппе (n = 107).Данные рентгенологического обследования, проведенного сразу после имплантации,представлены в таблице 100.Фатальных сосудистых кровотечений зарегистрировано не было. Интраоперационные переломы, которые относились к типу А согласно Ванкуверской классификации, фиксировались у 23 пациентов (табл. 101).
Как и на первом этапе исследования,переломы произошли при бесцементном типе фиксации бедренного компонента вовремя обработки рашпилем компонента до планируемого размера или при пробномвправлении.Наибольшее количество осложнений было зафиксировано у пациентов в III группевследствие изменения «качества» костной ткани и нарушения анатомии тазобедренногосустава. Проведение серкляжа или трансосального шва позволило устранить осложненияинтраоперационно. Отмечалось снижение частоты данного вида осложнений с 3,1 до 2,5%по сравнению с результатами первого этапа исследования.171Таблица 100Данные рентгенологического обследования больныхпосле протезирования тазобедренного сустава, М ± mIАIБподгруппа подгруппаПоказателиII группаIII группаСредниезначенияУгол наклона вертлужногокомпонента, град44 ± 543 ± 646 ± 649 ± 845 ± 6Угол фронтальной инклинации,град16 ± 913 ± 518 ± 519 ± 1014 ± 7Степень покрытия чашкипротеза, %96 ± 397±292 ± 487 ± 793 ± 405±49±418 ± 38,0 ± 2,72,0 ± 0,22,0 ± 0,33,0 ± 0,23,0 ± 0,52,0 ± 0,3Смещение центра ротации, ммОтклонение оси бедренногокомпонента, градИндекс бедренного заполнения0,98 ± 0,002 0,97 ± 0,002 0,96 ± 0,003 0,96 ± 0,004 0,97 ± 0,003в межвертельной зонеИндекс бедренного заполнения1,00 ± 0,003 0,98 ± 0,004 0,98 ± 0,002 0,98 ± 0,003 0,98± 0,002в середине ножки протезаИндекс бедренного заполнения1,00 ± 0,002 1,00 ± 0,002 1,00 ± 0,001 0,98 ± 0,002 0,99± 0,001у вершины ножки протезаПримечание.
Различия статистически не значимы (p > 0,05).Таблица 101Число пациентов, у которых фиксировался интраоперационный переломIАподгруппа(n = 517)IБподгруппа(n = 394)II группа III группа(n = 268)(n = 107) (n = 1286)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.%Повреждение большоговертела000062,21312,2191,5«Раскол» медиальной стенкибедренного канала000031,165,690,7Перфорация стенкибедренного канала00000043,740,3Всего000093,32321,5322,5Вид переломаПримечание. Различия статистически значимы (p < 0,01).Всего172Глава 4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕИ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ4.1.
Ранний послеоперационный период у больных на первом этапе исследованияРеабилитационные мероприятия, проводимые пациентам, нуждающимся в первичном протезировании тазобедренного сустава, начинались с момента постановки диагноза.На дооперационном этапе осуществлялось купирование осложнений сопутствующей соматической патологии, болевого синдрома и воспалительных явлений в тазобедренном суставе и смежных элементах опорно-двигательной системы, объяснение основных правил и методов лечебной гимнастики, обучение ходьбе на костылях, эрготерапевтическое обучениепациентов. Для этого больному выдавалась брошюра, где подробно описаны принципыподготовки к операции, ведения больного в раннем послеоперационном периоде, реабилитация после выписки из стационара, объяснены все возможные риски и способы их избежания, даны основные комплексы лечебной физкультуры, рекомендации по обустройствубыта. Реабилитационные мероприятия мы разделили на ранние (с момента окончания артропластики до выписки из стационара) и поздние (начинающиеся после выписки (с 14—18дня) до восстановления стереотипа походки).Послеоперационное восстановление начиналось сразу после операции, для чего всехпациентов переводили в палату интенсивной терапии, где мониторировали витальныефункции и основные показатели жизнедеятельности.
Там проводилась инфузионная, а принеобходимости и трансфузионная терапия, обезболивание, профилактика тробоэмболических, инфекционных осложнений, начиналось восстановление движений. Средняя продолжительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии, которая во многом зависела от тяжести хирургической агрессии, составила 18 ± 4,2 ч: в 1-й группе — 16 ± 3 ч,во 2-й — 20 ± 4 ч, в 3-й — 18 ± 5 ч, в 4-й — 19 ± 5 ч, в 5-й — 17 ± 4 ч.Положение пациента после операции способствовало профилактике вывихов бедренного компонента, снижению болевого синдрома. Для этого больного укладывали наспину с ротированием конечности кнутри на 15—20° при доступе Hardinge, при заднем доступе — кнаружи. У ослабленных пациентов с выраженной саркопенией или у лиц, непрошедших длительную подготовку, использовали гипсовый сапожок.
Для уменьшениянатяжения мышц, а значит, выраженности болевого синдрома, под коленный сустав подкладывали валик.173Восстановление гемодинамики и риск развития сердечно-сосудистых нарушенийоценивали по клиническим данным, величине дренажной кровопотери и уровню падениягемоглобина на вторые сутки после операции (табл. 102).
Препараты крови вводились приуровне гемоглобина менее 80 г/л. В большинстве случаев использовали эритроцитарнуюмассу. Контрольные анализы крови проводили в первые, третьи и четырнадцатые сутки после вмешательства.Таблица 102Изменения уровня гемоглобина и дренажная кровопотеря у пациентов, М ± m1-ягруппа2-ягруппа3-ягруппа4-ягруппа5-ягруппаСредниезначения17 ± 423 ± 426 ± 524 ± 615 ± 721,0 ± 5,2115 ± 25180 ± 30130 ± 26125 ± 38110 ± 19132 ± 28ПоказательВеличина падениягемоглобина, г/лДренажнаякровопотеря, млПримечание. Различия статистически не значимы (p > 0,05).Трансфузию проводили в условиях палаты интенсивной терапии и лишь в 5 случаях —в операционной. У 3 больных с переломами шейки бедренной кости при поступлении диагностирована анемия средней тяжести, у пациентов с диспластическим коксартрозом удалениеметаллоконструкций привело к массивной интраоперационной кровопотере (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
